Quadrant通道下MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的療效分析

徐 沁，黃 群，朱現(xiàn)瑋，徐 煒，嚴(yán) 飛，周志平

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

腰椎退行性疾病是老年患者常見疾病，可引起患者腰背部及下肢疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。主要包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫等多種疾病。腰椎退行性疾病的最佳治療方法仍存在爭議[1]。傳統(tǒng)的腰后路經(jīng)椎間孔內(nèi)固定手術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是一種有效的技術(shù)，但需要廣泛的椎旁肌肉剝離和后退才能獲得足夠的手術(shù)視野。導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等不良后果，并可導(dǎo)致有些患者術(shù)后腰背部持續(xù)疼痛[2]。2003年Foley和Lefkowitz[3]首先提出Quadrant通道下經(jīng)肌間隙入路TLIF術(shù)（minimally invasive surgery-TLIF, MISTLIF），取得了滿意療效。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和器械的進步，MIS-TLIF已經(jīng)獲得了極大的普及。與開放TLIF相比，MIS-TLIF減少了對背部肌肉的創(chuàng)傷，術(shù)中失血量減少，對骨結(jié)構(gòu)的損害也更小，從而改善術(shù)后疼痛，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究中，回顧性分析我院2016年6月—2018年12月采用Quadrant通道MIS-TLIF微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病患者39 例，評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月—2018年12月，39 例腰椎退行性疾病患者行Quadrant通道下MIS-TLIF微創(chuàng)手術(shù)，其中男16 例，女23 例；年齡44～75 歲，平均61.1 歲。腰椎管狹窄癥16 例，腰椎滑脫癥20 例，腰椎間盤突出癥3 例?；颊呔械湫偷难春烷g隙性跛行，病程4～72 個月，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療3 個月無效。影像學(xué)資料顯示病變節(jié)段L4-L5 25 例，L5-S1 14 例。排除腰椎骨折、結(jié)核、退變性側(cè)凸、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及腫瘤、重要臟器功能障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者。所有患者入院均行腰椎正側(cè)位片、腰椎過伸過屈位片、三維CT和MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取俯臥位，C臂機透視引導(dǎo)下確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段及上下椎弓根根部，在病變側(cè)沿標(biāo)記的椎弓根連線縱向切開長約3.0 cm的縱向皮膚切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。鈍性分離多裂肌，顯露椎板，利用擴張?zhí)坠軘U張后放入Quadrant通道到達(dá)脊柱間隙，暴露關(guān)節(jié)突、椎板。撐開Quadrant通道，磨鉆、咬骨鉗進行小關(guān)節(jié)切除。髓核鉗清理黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，保護神經(jīng)根，充分減壓神經(jīng)根管。如患者為雙下肢癥狀，將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，通道向頭側(cè)傾斜，以觀察到對側(cè)椎板和棘突，去除對側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板，清除部分黃韌帶和骨性狹窄，減壓對側(cè)神經(jīng)根管。切除椎間盤并處理椎間隙及清理終板軟骨。將大小合適含自體松質(zhì)骨的椎間融合器植入。透視下螺釘及融合器位置滿意。對側(cè)經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，C臂機透視確認(rèn)螺釘?shù)姆较蚣吧疃攘己谩ｋp側(cè)安裝連接棒，適當(dāng)加壓后鎖緊螺釘尾帽。最后對切口進行探查，使用雙極電凝仔細(xì)止血，放置引流管后逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)引流量術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后使用脫水劑、激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物。囑患者術(shù)后早期行直腿抬高鍛煉以減輕術(shù)后神經(jīng)根黏連。術(shù)后3 d患者可佩帶腰圍適度下床活動，術(shù)后3 個月內(nèi)逐漸加強腰背肌功能鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后定期回院復(fù)查，完成隨訪。

1.4 療效評價 術(shù)前和術(shù)后采用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）和日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association, JOA）評分評估臨床療效。末次隨訪采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進行評價：優(yōu)，無疼痛及活動受限，恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ鳎涣?，癥狀大部分緩解，偶爾疼痛，不影響工作及生活；可，癥狀改善，影響工作與生活；差，手術(shù)前后無變化甚至加重，需要再次手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，記錄下腰痛JOA評分和VAS評分，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后復(fù)查X線及CT片顯示內(nèi)固定無松動、折斷或異?；顒拥惹闆r，均為骨性融合。有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合伴少量滲液，考慮由于皮膚切口過小，過分牽拉引起。予多次換藥處理后傷口愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～18 個月，平均11.5 個月。平均手術(shù)時間(170.50±11.10)min，術(shù)中平均出血(162.31±14.50)mL，術(shù)后平均引流量(55.00±11.36)mL。末次隨訪時JOA及VAS評分均較術(shù)前有明顯改善。術(shù)前VAS評分平均(7.30±0.89)分，末次隨訪時為(1.55±0.58)分；術(shù)前JOA評分平均(11.87±2.09)分，術(shù)后末次隨訪時為(23.69±0.80)分。術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估39 例患者中優(yōu)15 例，良21 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)92.3%。末次隨訪時所有患者腰椎椎弓根螺釘和融合器位置良好，椎間均為骨性融合。典型病例為一50 歲男性患者，腰痛伴雙下肢疼痛18 個月。術(shù)前診斷腰椎滑脫癥，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 50 歲男性患者腰椎滑脫癥Quadrant通道下腰椎微創(chuàng)融合前后影像學(xué)資料Fig.1 Male patient, 50 years old, lumbar spondylolisthesis imaging data preoperative and postoperative MIS-TLIF minimally invasive surgery under Quadrant channel

3 討論

TLIF已被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾?。ㄈ缪倒塥M窄癥和腰椎滑脫）的治療，旨在提供脊柱融合，恢復(fù)椎間盤高度，并維持腰椎的正常前凸[5]。TLIF是一種有效的技術(shù)，但需要廣泛的椎旁肌肉剝離才能獲得足夠的手術(shù)視野。這種嚴(yán)重的軟組織損傷可能會增加背部疼痛和棘旁肌的萎縮。近年來隨著微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)器械及設(shè)備的發(fā)展，多種微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病的方法逐漸推廣。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）正在迅速成為一種流行的技術(shù)[6-7]。其遠(yuǎn)期效果與開放手術(shù)相似。

Quadrant微創(chuàng)通道通過小切口鈍性分離肌肉間隙，建立一個可擴張撐開的通道。術(shù)前C臂機透視定位，可準(zhǔn)確達(dá)到手術(shù)區(qū)域，在直視下完成腰椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定等復(fù)雜操作。手術(shù)過程中無需廣泛剝離肌肉和軟組織以顯露骨性標(biāo)志，減少了椎旁軟組織的破壞，最大程度地保護了后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后疼痛，促進術(shù)后早期恢復(fù)[8-9]。我們的研究中行MIS-TLIF手術(shù)患者的術(shù)中出血量(162.31±14.50)mL、術(shù)后引流量(55.00±11.36)mL。這些結(jié)果與文獻(xiàn)中開放TLIF手術(shù)相比都要減少[10-12]。且術(shù)中均無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷，術(shù)后腰腿痛明顯緩解，臨床療效滿意。這個結(jié)果證明了MIS-TLIF手術(shù)減少了對椎旁肌肉的剝離及脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，所以創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間短。Karikari和Isaacs[13]報道TLIF并發(fā)癥發(fā)生率為0%～33.3%。MIS-TLIF可以有助于降低術(shù)后并發(fā)癥。低并發(fā)癥和低組織損傷率對老年患者是有利的，他們很可能從MIS-TLIF中受益。Lee和Fessler[14]回顧分析84 例接受單節(jié)段MIS-TLIF的患者，發(fā)現(xiàn)與年輕患者相比，老年患者術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險沒有增加。一些臨床試驗報道，開放TLIF手術(shù)增加了相鄰節(jié)段翻修手術(shù)的可能性，而MIS-TLIF手術(shù)可以保留骨結(jié)構(gòu)和軟組織，以獲得更好的脊柱穩(wěn)定性。

盡管MIS-TLIF有很多優(yōu)勢，但微創(chuàng)通道下的空間有限，對于多節(jié)段重度腰椎滑脫來說，由于手術(shù)視野較小，而視野中的解剖結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)開放手術(shù)有很大不同，特別是脊柱毗鄰重要的神經(jīng)、血管和臟器，給脊柱微創(chuàng)手術(shù)帶來極大挑戰(zhàn)。微創(chuàng)手術(shù)時間相對較長，本組數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)組手術(shù)時間為(170.50±11.10)min，明顯多于文獻(xiàn)報道中的開放組，與以往的研究結(jié)果[5]也相吻合。這可能與本研究中外科醫(yī)生在短時間內(nèi)剛學(xué)會進行MIS-TLIF手術(shù)有關(guān)，處于學(xué)習(xí)曲線的初級階段。術(shù)中精確放置管狀牽開器、保持架和椎弓根螺釘，需在X線透視輔助下完成，手術(shù)醫(yī)師及患者放射線暴露明顯增加。未來使用新的技術(shù)，如計算機導(dǎo)航或使用低劑量脈沖和數(shù)字斑點圖像協(xié)議可以減少這種風(fēng)險。

本研究的局限性：首先，登記的患者數(shù)量很少，與大樣本相比，在較小的試驗中高估治療效果的可能性更大。其次，本研究主要關(guān)注促進術(shù)后恢復(fù)的短期指標(biāo)，需要較長的隨訪時間來評估MISTLIF手術(shù)的長期臨床結(jié)果。第三，所有的手術(shù)都是由1 名處于學(xué)習(xí)曲線早期階段的外科醫(yī)生進行的，如果許多具有不同程度經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行MISTLIF手術(shù)，結(jié)果可能會有所不同。

經(jīng)Quadrant通道MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病具有創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后出血少，對腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后恢復(fù)快，患者可以早期下床活動等優(yōu)點。掌握好適應(yīng)證，MIS-TLIF是治療腰椎退行性疾病的有效手術(shù)方式。