上海市閔行區(qū)各級公立醫(yī)療機構(gòu)護理門診管理與護理實踐現(xiàn)況調(diào)查

欒 偉 ，朱 珠 ，楊 瑛 ，孫 瑛 ，程 佳 ，胡茜茜 ，曹 瑩

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院，上海 201112；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會，上海 201101）

護理門診是執(zhí)業(yè)護士獨立開設(shè)的門診，是一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)提供形式,可滿足就診者及其家庭在護理方面的健康需求［1］。我國從1997年開始陸續(xù)開展了護理門診的工作，目前在大型醫(yī)院開設(shè)較多，主要分為治療類和健康咨詢類護理門診。如何在滿足對護理門診的社會需求的同時，逐步建立規(guī)范的?？谱o士準入制度、健全的績效考核制度、注冊護士的處方權(quán)建立等都還有待完善。本研究通過問卷調(diào)研的形式，了解上海市閔行區(qū)護理門診開診情況、主診護士基本情況、對自身專業(yè)價值的認識等，為進一步推動和規(guī)范護理門診的管理與發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象2018年7—10月，對上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)21家，包括公立二級、三級醫(yī)院9家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12家的護理門診主診護士、醫(yī)院主管部門（護理部、醫(yī)務(wù)處或門診辦公室等）管理者共184名進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具采用問卷調(diào)查法，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)內(nèi)容文獻并咨詢多名相關(guān)護理管理者和專家，自行設(shè)計“護理門診管理與護理實踐現(xiàn)況調(diào)查表”，內(nèi)容包括：主診護士基本信息；護理門診基本信息，包括開設(shè)年限、掛號名稱、年門診量、服務(wù)時間、收費情況、門診性質(zhì)、診室環(huán)境、出診頻率、服務(wù)形式、建檔情況、門診服務(wù)內(nèi)容；護理門診就診患者信息；主診護士對自身專業(yè)價值的認識；所在機構(gòu)的護理門診開設(shè)現(xiàn)況；管理者對護士開設(shè)護理門診的看法。

1.2.2 資料收集方法由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一培訓的區(qū)域內(nèi)各級公立醫(yī)療機構(gòu)負責護理門診的護士長或上級部門管理者負責發(fā)放并回收調(diào)查問卷，共發(fā)放主診護士問卷126份，管理者問卷58份，回收有效問卷184份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市閔行區(qū)護理門診基本信息見表1。

表1 上海市閔行區(qū)護理門診基本信息

2.2 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理門診情況見表2。

表2 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理門診情況

2.3 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主診護士情況見表3。

2.4 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主診護士對自身價值的評價見表4。

表3 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主診護士情況

3 討論

3.1 公立醫(yī)療機構(gòu)護理門診開設(shè)特點表1顯示，上海市閔行區(qū)目前獨立?？谱o士護理門診中，PICC門診、內(nèi)分泌糖尿病門診、傷口、造口門診、風濕疾病門診等護理門診年護理門診量均超過500例，護理門診開設(shè)呈現(xiàn)?？苹?、專病化狀態(tài)。該結(jié)果與1項我國涉及330家三級醫(yī)院護理專科門診實踐現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果基本一致［2］。本研究顯示，目前被調(diào)研各單位大部分護理門診的主診護士均由相關(guān)?？谱o士承擔，二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主診護士在學歷、職稱、護齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而二、三級醫(yī)院護理門診主診護士中63.2%暫無相關(guān)任職專業(yè)資格證書，遠高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的20%。目前，我國尚無護理門診執(zhí)業(yè)護士的資格認證［3］，田發(fā)秀等［4］研究顯示，護理門診出診護士資質(zhì)有待提高，以提高護理門診質(zhì)量。需盡快建立主診護士規(guī)范化培訓，護理門診運行機制與準入標準有待進一步完善與統(tǒng)一，以提升護理專業(yè)化水平。

3.2 護理門診績效考核和護理質(zhì)量安全考核制度有待完善表2顯示，上海市閔行區(qū)近50%的護理門診無績效考核制度，未體現(xiàn)出主診護士在護理門診中所做出的成績［5］。護理門診護士工作量無法與薪酬掛鉤，難以調(diào)動護士積極性，無法形成可持續(xù)發(fā)展的長效機制。研究顯示，績效考核用于門診護理管理能改善門診護理質(zhì)量，具有積極影響［6］。同時，護理質(zhì)量安全考核制度亦未形成規(guī)范，二、三級醫(yī)院護理門診均具有質(zhì)量考核內(nèi)容，但有5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理門診暫無質(zhì)量考核。有質(zhì)量考核的醫(yī)院中，考核主管負責科室在不同醫(yī)院情況也不盡相同，集中在醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、護理部等，無統(tǒng)一標準?？己藘?nèi)容也以醫(yī)院內(nèi)部自行規(guī)定為主，其中有2家醫(yī)院選擇以滿意度測評作為考核指標；2家醫(yī)院選擇以健康教育情況作為考核指標；另2家醫(yī)院選擇以主診護士的質(zhì)控質(zhì)量作為考核指標，其他醫(yī)院分別選擇門診開診時間、工作紀律、宣教方案等作為考核指標。各類醫(yī)療機構(gòu)護理門診，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理門診均需進一步完善?？谱o理門診績效考核機制和質(zhì)量控制體系［4］。

表4 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主診護士對自身價值的評價

3.3 護理門診的開設(shè)有利于護理人員實現(xiàn)自我價值本研究結(jié)果顯示，?？谱o士通過自身努力承擔護理門診的工作后，對于自身業(yè)務(wù)水平的提高以及對?？谱o理、護理服務(wù)的認知均有肯定的認可。這與多項關(guān)于醫(yī)護人員對開設(shè)?？谱o理門診態(tài)度的研究結(jié)果一致，專科護理門診的開設(shè)使醫(yī)、護、患三方均受益，并能體現(xiàn)出護理學科的學術(shù)地位和技術(shù)實力［7］。同時，護理門診主診護士希望能得到進一步的支持，如完善的就診流程、就診環(huán)境；完備的信息系統(tǒng)支持、甚至護士處方權(quán)的實施等，從而進一步激勵?？谱o士，提高自身業(yè)務(wù)能力，提升?？茦I(yè)務(wù)水平。

3.4 護理門診在管理上存在主診護士處方權(quán)限制的問題護理門診的患者需有醫(yī)師開具處方后方可付費，在整個護理門診的就診過程中增加了患者的往返，不利于患者的就診體驗［8］，在一定程度上也限制了護理門診的發(fā)展?；谧o理?？崎T診服務(wù)內(nèi)容和特性，護士處方權(quán)是適應(yīng)當前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的有效措施［9］。研究顯示，擁有處方權(quán)的護士能夠更好地克服工作中存在的問題，提高護理質(zhì)量和效率，同時也能夠給患者帶來便利，減少患者住院率或住院時間［10］。1項對1 181名護理?？崎T診出診護士的研究調(diào)查結(jié)果顯示，69.3%的護士認為沒有處方權(quán)是在門診實踐中遇到的主要困難和障礙［11］。目前，已有22個國家和地區(qū)的護士擁有處方權(quán)，而我國僅有少數(shù)省份的護士處方權(quán)得到推行，如安徽等［12-13］。明確護理門診護士處方權(quán)的權(quán)限和資格，在法律上予以保護，是未來的大勢所趨。護理門診護士擁有處方權(quán)并不是要代替醫(yī)師開具處方的職責,而是一種互補的關(guān)系。我國應(yīng)嘗試施行護士處方權(quán),并建立相應(yīng)的法律條款［14］,由?？谱o士在自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實施開具處方，包括藥物及非藥物處方［15］。

4 小結(jié)

多項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，護理門診的開設(shè)可有效改善患者的結(jié)局，降低治療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者的滿意度［16］，有利于滿足和解決門診和住院患者的多元化需求，拓展護理工作范圍與職責，提升護理專業(yè)化水平，同時符合護理人員職業(yè)發(fā)展的需求，體現(xiàn)了?？谱o理人員的自身價值，有助于推動護理學科的發(fā)展。而規(guī)范、科學的工作模式和管理方法是護理專科發(fā)展的有力保障［17］。上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)護理門診的開設(shè)呈現(xiàn)專科化、專病化，應(yīng)盡快培養(yǎng)具備出診資質(zhì)的?？谱o理人員，不斷完善?？谱o理門診的質(zhì)量控制體系，循證、科學、有效的質(zhì)量控制指標可規(guī)范專科護理門診的運作；早日形成護士處方權(quán)的設(shè)置與管理辦法，以進一步推動和規(guī)范護理門診的管理與發(fā)展。