供精人工授精中不同促排卵方案的臨床妊娠率分析

仝瑞青，夏 飛，莊燕燕，何 琦，王 楠

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 蘇州 215006）

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，有10%～15%的育齡夫婦患有不孕不育，而無(wú)精子癥是一種嚴(yán)重的男性不育癥，影響到家庭的和諧。供精人工授精（artificial insemination by donor, AID）是指用非配偶關(guān)系的男子提供的健康的、正常的進(jìn)行冷凍保存的精液進(jìn)行人工授精，是治療無(wú)精子的重要方法之一。目前AID的精子來(lái)源一律由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)定的人類精子庫(kù)提供和管理。該項(xiàng)技術(shù)適用于男性不可逆的無(wú)精子癥、嚴(yán)重少、弱精子癥和畸形精子癥；男性和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾?。灰约胺驄D間因特殊血型導(dǎo)致嚴(yán)重母兒血型不合經(jīng)治療無(wú)效者[1]。AID的成功率受多因素影響，比如女方年齡、女方合并其他不孕因素及促排卵方案等。目前一致認(rèn)為年齡是影響AID臨床妊娠率的最主要因素，女性的生育能力與年齡呈負(fù)相關(guān)，隨著女性年齡增加尤其是35 歲以后，AID的臨床妊娠率及或產(chǎn)率顯著降低；女方合并其他不孕因素經(jīng)過(guò)合理治療，其臨床妊娠率與單純男方因素行AID相當(dāng)[2-3]。AID中可以采用自然周期（natural cycle, NC），也可以采用促排卵周期（controlled ovarian stimulation, COS），促排卵周期是否可以提高臨床妊娠率還存在有爭(zhēng)議，故本研究通過(guò)回顧性分析在本院進(jìn)行治療的患者的臨床資料，探討不同促排卵方案之間臨床妊娠率的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為進(jìn)一步采取更合理的促排卵方案，提高AID的臨床妊娠率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析了2017年1月—2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受AID治療的不孕夫婦共249 對(duì)，519 個(gè)周期的病歷資料。所有夫婦均為自愿要求進(jìn)行AID治療，均簽署供精人工授精知情同意書(shū)及隨訪知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：男方無(wú)精子癥等符合AID適應(yīng)證；女方至少一側(cè)輸卵管通暢；女方年齡≤35 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的生殖道泌尿道急性感染、或者性傳播疾??；嚴(yán)重子宮畸形；子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神疾病不適宜生育者；合并其他不適宜妊娠的內(nèi)科疾??；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案及分組：分為自然周期組及促排卵周期組，所有患者均在月經(jīng)周期第二天監(jiān)測(cè)血清中基礎(chǔ)促卵泡生成激素（follicle stimulating hormone, FSH）、促黃體生成激素（luteinizing hormone, LH）及雌二醇（estradiol, E2）水平。自然周期組：主要用于月經(jīng)周期規(guī)則、既往自然周期監(jiān)測(cè)有排卵的患者，共181 個(gè)周期；促排卵周期組：主要用于排卵障礙或者1～2 次自然周期AID治療失敗的患者，共338周期，根據(jù)促排卵藥物不同分為枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate, CC）組、來(lái)曲唑（letrozole, LE）組、尿促性素（human menopausal gonadotropin, HMG）組。CC組：月經(jīng)或撤退性出血第3至5天開(kāi)始口服CC（法地蘭）50～100 mg/d，共5 d，酌情添加HMG，共85 個(gè)周期；LE組月經(jīng)或撤退性出血第3至5天開(kāi)始口服LE（芙瑞）2.5～5.0 mg/d，共5 d，酌情添加HMG，共236 周期。HMG組：排卵障礙且CC/LE抵抗的患者，月經(jīng)或撤退性出血第3至5天開(kāi)始肌內(nèi)注射HMG，以75 U為啟動(dòng)劑量，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整藥量，共17 個(gè)周期。

1.2.2 卵泡監(jiān)測(cè)方法：使用美國(guó)GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，均由同一位高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行陰道超聲檢查。主要監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，卵巢、卵泡大小及卵泡數(shù)目。自然周期于月經(jīng)周期第10至12天開(kāi)始監(jiān)測(cè)，促排卵周期根據(jù)用藥情況進(jìn)行，一般于停藥后2～3 d進(jìn)行首次監(jiān)測(cè)，之后根據(jù)卵泡大小繼續(xù)監(jiān)測(cè)至卵泡18～20 mm。

1.2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及手術(shù)方式：當(dāng)最大卵泡平均直徑≥18 mm，且內(nèi)膜≥7 mm，當(dāng)日上午抽血檢測(cè)血清LH，E2及孕酮（progesterone, P）；當(dāng)日下午給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，注射HCG后24 h內(nèi)行單次人工授精。手術(shù)方式采用宮腔內(nèi)人工授精術(shù)（intrauterine insemination,IUI）。

1.2.4 精子來(lái)源及精液處理方法：所有精子均來(lái)源于江蘇省人民醫(yī)院人類精子庫(kù)。精子復(fù)蘇后采用混合離心上游法，要求洗滌后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106個(gè)/mL。

1.2.5 臨床妊娠的確定：排卵后14 d常規(guī)檢測(cè)血清HCG水平，排卵后30～35 d，經(jīng)陰道B超提示子宮腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊及卵黃囊為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組一般情況比較：自然周期組與促排卵周期組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、LH及E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 自然周期組與促排卵周期組一般情況比較（±s）

表1 自然周期組與促排卵周期組一般情況比較（±s）

體重指數(shù)（kg/m2）分組 n 年齡（歲）基礎(chǔ)FSH（mIU/mL）基礎(chǔ)LH（mIU/mL）不孕年限（年）基礎(chǔ)E2（pg/mL）自然周期組 181 28.48±2.93 3.51±2.10 21.37±2.47 7.22±1.81 4.56±2.05 44.72±17.57促排卵周期組 338 28.29±3.16 3.27±2.07 21.84±2.85 7.08±1.74 4.71±2.12 44.76±21.04 P值 0.509 0.208 0.061 0.413 0.21 0.982

自然周期組HCG日子宮內(nèi)膜[(11.11±1.85)mm]較促排卵周期組子宮內(nèi)膜[(10.63±2.11)mm]厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而E2水平明顯低于促排卵周期組[(305.75±171.83) pg/mL vs (451.78±554.56)pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自然周期組臨床妊娠率28.73%，略低于促排卵周期組臨床妊娠率31.66%，但兩者之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），然而促排卵周期組流產(chǎn)率14.02%明顯高于自然周期組流產(chǎn)率1.92%，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者之間異位妊娠率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 自然周期組與促排卵周期組HCG日內(nèi)膜厚度、E2 及臨床妊娠率、流產(chǎn)率和異位妊娠率比較

自然周期組HCG日子宮內(nèi)膜厚度較CC組略厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002），而與LE組、HMG組內(nèi)膜相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.066、0.665）；自然周期組HCG日E2水平明顯低于CC組，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），而與LE組、HMG組之間相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.137、0.834）；自然周期組臨床妊娠率與LE組、CC組及HMG組之間相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.164、0.493、0.956）；自然周期組流產(chǎn)率明顯低于LE組及HMG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017、0.036），自然周期組與CC組流產(chǎn)率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.173）；而自然周期組與LE組、CC組及HMG組之間異位妊娠率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.615、0.268、1）。（表3）

在促排卵周期中，LE組與CC組兩組之間HCG日內(nèi)膜厚度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10.72±2.02)mm vs (10.23±2.27)mm，P＝0.076]；LE組排卵前E2水平明顯低于CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），然而LE組臨床妊娠率明顯高于CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.17% vs 22.35%，P＝0.002）；LE組與CC組流產(chǎn)率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.46%vs 10.53%，P＝0.492）；CC組異位妊娠率5.26%略高于LE組的1.20%，但兩者之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.339）。（表3）

表3 自然周期組分別與LE組、CC組以及HMG組各組間妊娠相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

AID是目前解決男性不可逆的無(wú)精子癥及嚴(yán)重的染色體異常的有效方法，而不同的促排卵方案是否影響臨床妊娠率及結(jié)局尚且存在爭(zhēng)議，有部分研究顯示自然周期的AID周期臨床妊娠率低于促排卵周期[4-5]，認(rèn)為可能與促排卵周期增加了成熟卵泡的數(shù)目、提高了卵子的質(zhì)量，同時(shí)HCG誘發(fā)排卵，可以更加有準(zhǔn)備地把握手術(shù)時(shí)機(jī)、改善部分患者的內(nèi)膜容受性從而增加了AID的臨床妊娠率有關(guān)。也有大量研究表明，促排卵周期并沒(méi)有明顯提高AID的臨床妊娠率[6-9]。在本研究中，排除了女方年齡因素、女方合并不孕因素等影響，回顧性分析了自然周期與促排卵周期的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)促排卵周期臨床妊娠率略高于自然周期，但兩者之間的差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。對(duì)于排卵障礙的患者給予促排卵治療后行AID可以獲得比較滿意的治療效果，但促排卵方案是否需常規(guī)應(yīng)用于AID治療中仍需謹(jǐn)慎。

目前臨床上可以用于促排卵治療的藥物主要有枸櫞酸氯米芬、來(lái)曲唑、HMG、重組人促卵泡激素等[10]。本中心AID促排卵治療中，枸櫞酸氯米芬、來(lái)曲唑、HMG或聯(lián)合用藥較為常用。枸櫞酸氯米芬是排卵障礙的一線促排卵藥物，作用機(jī)理是對(duì)雌激素有弱的激動(dòng)與強(qiáng)的拮抗雙重作用，其有高效的促排卵率，但其雌激素抵抗作用又可以影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育使子宮內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜容受不良，不利于胚胎著床[11-13]。在本研究中CC組常規(guī)月經(jīng)第10至12天進(jìn)行卵泡檢測(cè)，內(nèi)膜較薄的補(bǔ)充補(bǔ)佳樂(lè)或者芬嗎通，從而也增加了血清中雌激素的水平，使得CC組HCG日雌激素水平明顯高于其他各組，但內(nèi)膜厚度仍低于其他組，且與自然周期組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然CC組成熟卵泡個(gè)數(shù)較其他各組多，但其臨床妊娠率明顯低于其他各組，特別是LE組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)CC組流產(chǎn)率及異位妊娠率均高于自然周期組，可能與其造成的內(nèi)膜容受性不良有關(guān)系。故CC并不增加AID妊娠率。

來(lái)曲唑作為芳香化酶抑制劑因其不存在雌激素的抵抗作用，不影響宮頸黏液、對(duì)內(nèi)膜沒(méi)有明顯的抑制作用，在臨床的應(yīng)用逐漸增加。有研究表明LE不影響子宮內(nèi)膜厚度，有助于提高妊娠率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)LE組成熟卵泡個(gè)數(shù)低于CC組，這可能與LE的半衰期較短，且出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡后雌激素升高，負(fù)反饋抑制FSH釋放，從而減少卵泡的募集有關(guān)；本研究發(fā)現(xiàn)LE組內(nèi)膜較CC組厚，且臨床妊娠率明顯高于其他各組，尤其是CC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與張蔚等[6]研究相一致。對(duì)于排卵障礙的患者，如需促排卵治療，LE是較好的選擇。

HMG及重組人卵泡激素可以直接作用于FSH受體，促進(jìn)卵泡發(fā)育且沒(méi)有雌激素抑制作用，可以用于促排卵治療。但其多卵泡發(fā)育及卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）風(fēng)險(xiǎn)增加，在門診促排卵治療中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，主要用于嚴(yán)重排卵障礙患者。本研究中HMG組周期數(shù)較少，發(fā)現(xiàn)其臨床妊娠率與自然周期相當(dāng)、略低于LE周期，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），仍需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，在AID治療過(guò)程中，對(duì)于35 歲以下年輕女性，自然周期亦能獲得較好的臨床妊娠率。對(duì)于排卵障礙的患者，如確需促排卵治療，首選口服藥物必要時(shí)添加HMG，來(lái)曲唑促排卵治療的臨床妊娠率優(yōu)于克羅米芬，值得進(jìn)一步探討。