186 例消化道穿孔外科治療臨床分析

王 磊，周曄輝，陳 彥

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

消化道穿孔是普外科常見急腹癥，不同的病因均可導致消化道穿孔。大多數消化道穿孔通過病史及腹部立位平片或腹部CT可以明確診斷，部分消化道穿孔尤其老年人疼痛不敏感，合并基礎疾病較多，診斷較為困難，常需手術探查，才能明確診斷[1]。根據不同的病因、病情以及穿孔部位可以采用不同的手術方式[2]。延誤診斷，高齡，術前感染性休克以及合并有基礎疾病是術后死亡以及并發(fā)癥發(fā)生的高危因素[3-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對蘇州大學附屬第一醫(yī)院2009年—2011年186例不同部位消化道穿孔急診手術進行回顧性分析。病人的年齡、性別、手術方式、主要出院診斷、住院天數、是否發(fā)生并發(fā)癥、死亡率及術前病程時間被記錄。病人根據穿孔部位被分為胃穿孔組，十二指腸穿孔組，小腸穿孔組及結腸穿孔組。手術方法：胃十二指腸穿孔行單純修補術124例，胃癌根治術1 例，胃癌姑息性切除1 例，胃大部切除2 例，胃空腸吻合＋十二指腸造瘺1 例，小腸穿孔修補10例，小腸部分切除14 例，小腸造瘺3 例，小腸部分切除＋造瘺3 例，右半結腸切除1 例，結腸穿孔一期吻合6 例，造瘺20 例。

1.2 數據分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 21統(tǒng)計軟件包進行。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。手術相關并發(fā)癥的發(fā)生與術前病程時間的關系采用Logistic回歸進行分析，術前病程時間與住院天數采用雙變量相關分析。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人特點和手術方式 186 例消化道穿孔病人的臨床資料，男146 例，女40 例，年齡15～90 歲，其中胃穿孔組66 例，十二指腸穿孔組63 例，小腸穿孔組31 例，結腸穿孔組26 例?？倶颖酒骄≡簳r間為(11.5±7.5)d，平均入院前病程時間為(21.2±21.6)h，手術相關并發(fā)癥發(fā)生41 例（20.6%），＞60 歲患者平均術前病程時間明顯高于≤60歲患者[(34.2±25.8)h vs (12.7±12.3)h，P＜0.001]。從其它基本情況看，結腸穿孔組病人相對于胃穿孔組與小腸穿孔組，平均年齡較高（64.5 歲 vs 53.4 歲，P＜0.05；64.5 歲 vs 44.3 歲，P＜0.05），術前貧血（HGB＜90 g），電解質異常，術前低白蛋白（白蛋白＜40 g），術前基礎疾病發(fā)生率均較高，術前病程時間（相對于胃穿孔組）明顯較長（30.3 h vs 21.3 h，P＜0.05）。（表1）

表1 消化道穿孔患者臨床資料對比

2.2 術前病程時間與住院天數及手術相關并發(fā)癥 在胃穿孔組，術前病程時間與是否發(fā)生并發(fā)癥應用單因素Logistic分析存在明顯相關性（P＜0.001）。小腸穿孔組術前病程時間與手術相關并發(fā)癥無明顯相關（P＝0.844），同樣的情況見于結腸穿孔組（P＝0.519）。術前病程時間與住院天數方面，雙變量相關分析顯示胃穿孔組術前病程時間長短與住院天數存在顯著的正相關性（P＝0.002），十二指腸穿孔組也存在一定正相關性（P＝0.034），而在小腸穿孔組和結腸穿孔組則不存在明顯的相關性（P＝0.867，0.800）。

2.3 術前基礎情況與術后并發(fā)癥的關系 消化道穿孔患者術前若存在貧血、凝血異常、低白蛋白血癥、電解質異常等情況，術后并發(fā)癥發(fā)生率較正?；颊卟町惥哂薪y(tǒng)計學意義（P＜0.001）。（表2）

表2 消化道穿孔患者治療中情況對比

3 討論

本次研究主要目的為探討不同穿孔部位術前病程時間對于住院天數及術后并發(fā)癥發(fā)生的影響差異，同時也對其他影響預后及并發(fā)癥發(fā)生的因素進行了統(tǒng)計。我們發(fā)現術前低鉀血癥，術前貧血，術前凝血異常，術前低白蛋白血癥在結腸穿孔組均高于胃穿孔組（表1），且＞60 歲患者上述危險因素的比例均高于≤60 歲患者。而術前低鉀血癥，術前貧血，術前凝血異常，術前低白蛋白血癥對住院天數以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率有較大影響[6-7]（表2）。胃穿孔組與結腸穿孔組的對比中，結腸穿孔組在住院天數以及并發(fā)癥發(fā)生率上均高于胃穿孔組，這與結腸穿孔組有著更高的年齡，術前貧血（P＜0.001），更高的術前低白蛋白發(fā)生率（P＜0.001），有著更多的術前基礎疾病發(fā)生率以及術式較復雜等因素均有關[4]（表1）。在術前病程時間方面，由于上消化道穿孔診斷并不困難，一般有潰瘍病史，或其他胃病史和服藥史等，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈刀割樣先從上腹開始，很快擴散至全部，局限性腹痛壓痛也較明顯，引起腹膜炎后形成所謂板狀腹，故而一般術前病程相對較短，但在一部分病人由于食物堵塞穿孔部位，或者穿孔后被大網膜覆蓋，以及空腹穿孔等原因，使得腹膜炎癥狀相對緩和，從而使術前病程延長[8]，或者上消化道穿孔發(fā)生于老年患者當中，由于老年人對炎癥刺激的不敏感，癥狀體征均不明顯，導致術前病程時間延長。結腸穿孔在病理生理學特點以及發(fā)病因素上較胃穿孔有較大差異，表現在糞便污染，細菌量較大，癥狀出現較晚、較重，基礎情況較差等方面，往往術前病程時間較胃穿孔長，術前病程時間的差異性較大，這也導致了較重的腹膜炎和更差的手術時機，從而導致較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率（大約30%）[9-10]。對于術前病程時間，應用單因素Logistic分析發(fā)現僅在胃穿孔組術前病程時間與手術并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而在小腸穿孔組，結腸穿孔組則差異無統(tǒng)計學意義。同樣有趣的是，隨著術前病程時間延長，胃穿孔組住院天數相應延長（P＝0.002），而這種情況卻不存在于小腸穿孔組（P＝0.867）和結腸穿孔組（P＝0.800）。這可能與胃穿孔組本身住院天數與術后并發(fā)癥發(fā)生率均較結腸穿孔組低，預后較好，而隨著術前病程時間的延長，腹膜炎的加重，術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間明顯上升有關。另外，上消化道穿孔中術前病程時間較長者以老年人為主，對于老年患者，容易發(fā)生水電解質酸堿平衡紊亂，加上營養(yǎng)不良、基礎疾病較多，降低了手術的耐受性，也是使上消化道穿孔預后對術前病程時間較敏感的因素，而結腸穿孔在早期就受到大量細菌和糞便污染而且腹膜炎發(fā)生時間較晚[10]，這種病理生理改變和更加復雜的手術方式決定了更長的住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率。所以消化道穿孔中，上消化道穿孔發(fā)展較快，尤其是老年人若延誤診斷，病死率較高，但若早期手術治療往往效果較好，而在結腸穿孔，由于穿孔一開始腹腔即受到較重細菌污染，故而即使早期手術治療，術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。因此在消化道穿孔的診療過程中，上消化道穿孔的早期診斷及積極的手術治療顯得更為重要。