血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效比較

張 峰，高 飛，于 劍，王位坐，張黎明，王 亮

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm, IA）指因先天畸形或后天病理、損傷等因素導(dǎo)致血管壁相應(yīng)部位向外異常膨大，多發(fā)生于血管壁薄弱部位或血管分叉處。其具有發(fā)病率高，病程隱秘，致死率及致殘率高等臨床特點(diǎn)。根據(jù)資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床患病率2%～7%，可發(fā)病于任何年齡，40～60歲人群較為常見(jiàn)，是繼腦梗塞及高血壓腦出血后最常見(jiàn)的腦血管疾病，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前為止，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要治療手段以外科手術(shù)為主，主要包括開(kāi)顱夾閉術(shù)及血管介入栓塞術(shù)。開(kāi)顱夾閉術(shù)是開(kāi)顱暴露瘤體，直視情況下夾閉動(dòng)脈瘤的過(guò)程。這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)周?chē)X組織有一定傷害。但隨著手術(shù)顯微鏡的普及、手術(shù)技術(shù)的不斷完善，開(kāi)顱夾閉術(shù)的成功率大大提高，目前仍是臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段之一[2]。血管介入栓塞術(shù)是將介入材料在動(dòng)脈造影引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入瘤體進(jìn)行栓塞治療的過(guò)程，相較于開(kāi)顱手術(shù)，其創(chuàng)傷更小，安全性更高，在臨床也得到越來(lái)越多的重視。但該術(shù)式血管并發(fā)癥多，費(fèi)用較高[3]。近年來(lái)，關(guān)于此兩種手術(shù)方式的爭(zhēng)議一直存在，且多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也采取兩種方案并存的方式供臨床選擇。本研究中將開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管介入栓塞術(shù)兩種治療方案進(jìn)行對(duì)比，對(duì)手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、短期預(yù)后等指標(biāo)進(jìn)行分析，為臨床規(guī)范化治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2014年1月—2019年1月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者66 例臨床資料進(jìn)行回顧性抽取分析，按照治療方案的不同分為開(kāi)顱治療組和介入治療組。開(kāi)顱治療組32 例，其中男17 例，女15 例，年齡41～68 歲，平均年齡(53.65±1.23)歲；介入治療組34 例，男18 例，女16 例，年齡42～70 歲，平均年齡(54.86±1.64)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦MRA等相關(guān)檢查確診為單發(fā)的、破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。②入選病例均具有開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管介入栓塞術(shù)手術(shù)適應(yīng)證。③入選病例均于發(fā)病72 h內(nèi)行開(kāi)顱夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)。④臨床病例資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或心肺等重要臟器功能不全的患者。②合并煙霧病等其他腦血管畸形的患者。③行開(kāi)顱夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。④臨床資料缺失或不能配合隨訪的患者。所選患者或家屬均已知情手術(shù)方案和可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署治療同意書(shū)。

1.2 治療方法 入院患者均給予常規(guī)降顱壓、控制血壓、補(bǔ)液、抗癲癇等對(duì)癥處理，同時(shí)進(jìn)行心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以評(píng)估病情進(jìn)展情況。開(kāi)顱治療組：行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)病例32 例，實(shí)施氣管插管靜脈全身麻醉，心率控制在65 次/min左右，收縮壓控制在80～120 mmHg范圍內(nèi)，使患者頭部后仰15°左右、偏健側(cè)30°左右，經(jīng)翼點(diǎn)入路，在顯微鏡輔助下，常規(guī)開(kāi)顱逐層剝離蛛網(wǎng)膜、腦組織及周?chē)鷦?dòng)脈，充分暴露載瘤動(dòng)脈及瘤體瘤頸，直視下予以瘤頸夾閉。緩慢清除蛛網(wǎng)膜下腔積血或腦內(nèi)積血，置管引流。常規(guī)依次縫合，術(shù)后常規(guī)予抗感染及解痙治療。介入治療組：行血管介入栓塞術(shù)病例34 例，實(shí)施氣管插管靜脈全身麻醉后，使患者仰臥，控制收縮壓在80～120 mmHg范圍內(nèi)，使用Sedinger技術(shù)實(shí)施右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入6F-8F動(dòng)脈鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)引導(dǎo)下，借助微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔，將合適的3D彈簧圈通過(guò)微導(dǎo)管緩慢釋放于瘤腔內(nèi)直至動(dòng)脈造影瘤體瘤頸完全不顯影，解除微導(dǎo)管，常規(guī)縫合包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后予抗感染及解痙治療。兩組患者術(shù)后均需要密切監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)及一般生命體征并給予及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間的比較。②術(shù)中及術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括腦積水、腦血管破裂再出血、血管痙攣以及電解質(zhì)紊亂等。③兩組患者分別于術(shù)后3 個(gè)月評(píng)價(jià)格拉斯哥預(yù)后指數(shù)分級(jí)情況，比較預(yù)后良好率，其中1級(jí)為死亡，2級(jí)為植物生存，3級(jí)重度殘疾，4級(jí)輕度殘疾，5級(jí)為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用及住院時(shí)間比較 介入治療組手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均顯著優(yōu)于開(kāi)顱治療組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入治療組手術(shù)費(fèi)用顯著高于開(kāi)顱治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

表1 手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 費(fèi)用（萬(wàn)元） 住院時(shí)間（d）開(kāi)顱治療組 32 92.31±10.45 6.83±0.47 18.36±1.88介入治療組 34 66.59±9.81 11.74±0.56 11.45±2.02 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)中主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 介入治療組并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)顱治療組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者短期預(yù)后比較 治療后3 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分的比較，評(píng)分為4級(jí)和5級(jí)為恢復(fù)優(yōu)良，對(duì)兩組恢復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行對(duì)比，介入治療組預(yù)后良好率為79.5%，開(kāi)顱治療組預(yù)后良好率為81.3%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者預(yù)后分級(jí)情況比較[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指因先天畸形或后天病理、損傷等因素導(dǎo)致血管壁相應(yīng)部位向外異常膨大的一種腦血管病變，是繼腦血栓以及高血壓腦出血之后發(fā)病率最高的腦血管疾病之一。主要發(fā)病于腦動(dòng)脈分支及轉(zhuǎn)彎處等血管壁較為薄弱部位，常見(jiàn)于顱底動(dòng)脈Willis環(huán)部位，具有高致殘率及高致死率。動(dòng)脈瘤一旦破裂，首次致死率可高達(dá)45%，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全。臨床提倡早發(fā)現(xiàn)早治療以改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床以開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管介入栓塞術(shù)為主要治療手段。自1938年Dandy[4]報(bào)道了世界首例成功的動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)以來(lái)，該手術(shù)方法已廣泛被神經(jīng)外科醫(yī)生所應(yīng)用。其基本過(guò)程包括開(kāi)顱、暴露動(dòng)脈瘤瘤體瘤頸以及夾閉瘤頸，迄今為止仍是經(jīng)典外科治療手段之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、術(shù)中顯微器械等神經(jīng)外科先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的不斷更新應(yīng)用，開(kāi)顱夾閉術(shù)已能取得良好的治療效果，且手術(shù)并發(fā)癥大大減少[5]。但開(kāi)顱夾閉術(shù)仍然存在一定缺點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)面大，周?chē)X組織易受損，并發(fā)感染幾率大等。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，栓塞材料的逐漸改進(jìn)，血管介入栓塞術(shù)已逐漸成為臨床治療動(dòng)脈瘤的重要手段之一[6]，主要方法為在血管造影技術(shù)引導(dǎo)下，將介入材料利用導(dǎo)管經(jīng)血管植入動(dòng)脈瘤瘤腔進(jìn)行栓塞治療。這種治療方法以其相對(duì)創(chuàng)傷小，安全性高等優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床專家學(xué)者的認(rèn)可，但缺點(diǎn)是對(duì)血管刺激性大，容易造成血管痙攣、彈簧圈移位等并發(fā)癥，且治療費(fèi)用相對(duì)較高。對(duì)于兩種治療方法均可選擇的病例，究竟選用哪種方法更好的問(wèn)題學(xué)界尚無(wú)定論。本研究對(duì)我院66 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、臨床療效、并發(fā)癥等指標(biāo)因素進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管介入栓塞術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者療效及并發(fā)癥、近期預(yù)后等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開(kāi)顱夾閉術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，但其費(fèi)用相對(duì)較低；血管介入栓塞術(shù)手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間較短，但其治療費(fèi)用相對(duì)較高。臨床可依據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。