36 例肺隱球菌病臨床特點(diǎn)分析

王再亮，尤傳云，祁 昌，劉 曉

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.病理科；3.病案室，江蘇 蘇州 215006）

肺隱球菌病是一種機(jī)會(huì)感染，多由吸入隱球菌所致，常見(jiàn)于免疫功能低下的患者，如獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植等[1]。近幾年關(guān)于免疫功能正常的肺隱球菌病的報(bào)道越來(lái)越多[2]，且臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征缺乏特異性，極易漏診、誤診。本文對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月—2017年12月病理確診和臨床診斷的36 例肺隱球菌病患者的臨床、影像學(xué)特征、診斷方式及療效做回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究資料 以我院2013年1月—2017年12月收治的36 例肺隱球菌病患者為研究對(duì)象，回顧分析其一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診斷方式和治療情況等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[3]。本研究共納入28 例確診病例和8 例臨床診斷病例。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 36 例患者中呼吸科11 例，胸外科25例，28 例病理確診患者中呼吸科3 例，胸外科25例，8 例臨床診斷均來(lái)自呼吸科。其中男性27 例，女性9 例，年齡26～76 歲，平均(51.7±12.2)歲。15例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓9 例，糖尿病5 例，腫瘤史5 例，乙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、癲癇、哮喘各1 例。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽11 例，咳痰4 例，發(fā)熱4 例，胸悶3 例，胸痛3 例，咯血2例；22 例無(wú)任何臨床癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。3 例有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史。

2.2 影像學(xué) 影像學(xué)上病灶多位于單側(cè)、下葉、外周，形態(tài)多呈結(jié)節(jié)樣，伴隨征象以支氣管充氣征和毛刺征為主。（表1）

表1 36 例肺隱球菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)（例）

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 例白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，1 例T-SPOT陽(yáng)性，7 例降鈣素原均陰性，10 例乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度范圍1:20～1:1 280，7 例行腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常。

2.4 診斷方式 28 例組織病理確診包括3 例經(jīng)皮肺穿刺活檢和25 例胸腔鏡手術(shù)。1 例經(jīng)皮肺穿刺組織病理提示真菌性肉芽腫性炎，結(jié)合乳膠凝集試驗(yàn)，臨床診斷為肺隱球菌病。另外7 例臨床診斷均結(jié)合病史、臨床特征和乳膠凝集試驗(yàn)。

2.5 治療與預(yù)后 25 例行手術(shù)治療，其中術(shù)后口服伏立康唑、氟康唑各2 例，19 例得到隨訪，隨訪時(shí)間1～3 年，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。11 例單純接受抗真菌治療，氟康唑7 例，伏立康唑2 例，氟康唑初始治療后病灶進(jìn)展改用兩性霉素＋氟胞嘧啶1 例，兩性霉素＋氟胞嘧啶后口服氟康唑治療1 例，失訪1 例，10 例均好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺隱球菌病是一種臨床并不少見(jiàn)的肺部真菌病，僅次于肺曲霉病、肺念珠菌病[4-5]，也有報(bào)道在肺部真菌病中排第二位[6]。隱球菌廣泛存在于土壤和鳥(niǎo)類(lèi)（尤其是鴿子）糞便中，感染途徑多為經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子[7]，但在本研究中僅3 例有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺隱球菌病好發(fā)于免疫功能低下者，但近年來(lái)免疫功能正常者的發(fā)病率明顯增高，且臨床癥狀、影像學(xué)無(wú)特異性，誤診率極高。在我們的回顧性研究分析中，免疫功能正常者占多數(shù)（21/36），且61.1%的患者無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，有癥狀的患者主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸悶胸痛，無(wú)特異性。

肺隱球菌病的胸部CT表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤(rùn)型和混合型病變[8]。與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[9]，本研究中以結(jié)節(jié)型為主（28/36），病灶單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于肺野外帶，鄰近或累及胸膜，以右肺、單葉為主，伴隨征象以毛刺、支氣管充氣征多見(jiàn)，具有一定特異性。肺隱球菌病胸部CT表現(xiàn)以結(jié)節(jié)型為主，好發(fā)于兩肺下葉外側(cè)帶，鄰近胸膜，可伴隨毛刺、胸膜凹陷征，與周?chē)头伟┫嗨?、難以鑒別[10]。本研究中25 例胸外科患者，僅1 例浸潤(rùn)型、1 例混合型，其余23 例均表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，初步診斷均為肺占位病變，首要與肺癌相鑒別診斷。對(duì)于貼近胸膜的結(jié)節(jié)型病灶，建議先行肺穿刺活檢，減少不必要的手術(shù)，當(dāng)穿刺難以確診且難以與肺癌鑒別時(shí)，可行手術(shù)明確診斷[11-12]。

乳膠凝集試驗(yàn)在隱球菌感染診斷方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有薈萃分析結(jié)果顯示，其靈敏度為0.81，特異度為0.99，對(duì)肺隱球菌病的診斷有很大幫助[13]。本研究中感染相關(guān)炎癥指標(biāo)多無(wú)明顯變化，且缺乏特異性，共10 例行乳膠凝集試驗(yàn)，結(jié)果均陽(yáng)性，其中6 例未取組織病理，1 例病理提示真菌性肉芽腫性炎，結(jié)合臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)肺隱球菌病的臨床診斷有較高價(jià)值。

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)隱球菌病臨床實(shí)踐指南中，對(duì)不同的免疫功能狀態(tài)、不同的感染部位所采取的治療措施作了詳盡說(shuō)明[1]。本研究納入的36 例患者，11 例單純抗真菌治療患者，得到隨訪的10 例患者均好轉(zhuǎn)；胸腔鏡術(shù)后明確診斷的25 例患者，術(shù)后僅4 例行抗真菌治療，得到隨訪的19 例患者均未復(fù)發(fā)。術(shù)后是否需要抗真菌治療，目前尚存在爭(zhēng)議[5,14-15]。本研究中大部分患者術(shù)后未抗真菌治療，結(jié)節(jié)型肺隱球菌病單純手術(shù)切除，完全可以達(dá)到治愈效果。肺部病變已手術(shù)完整切除者，術(shù)后可不必行抗真菌治療，如術(shù)前免疫功能低下，可在術(shù)后行抗真菌藥物治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論術(shù)后是否行抗真菌治療，均應(yīng)定期復(fù)查隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)。

綜上所述，肺隱球菌病好發(fā)于免疫功能低下者，在免疫功能正常者也不少見(jiàn)；臨床表現(xiàn)不具有特異性；影像學(xué)表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)型病變，好發(fā)于右肺單葉，伴隨征象以毛刺、支氣管充氣征為主；外周型病灶適合經(jīng)皮肺穿刺活檢，對(duì)于病理診斷不明確的患者可考慮手術(shù)切除，術(shù)后無(wú)論抗真菌治療與否，均應(yīng)定期復(fù)查；隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)具有較高的診斷價(jià)值；抗真菌治療或手術(shù)切除預(yù)后良好。