急性腦梗死靜脈溶栓患者超早期康復(fù)治療的效果觀(guān)察

馬志偉，魏墾慧，鄧穎穎，葛婷婷，馬 濤

（無(wú)錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214002）

腦梗死，就是我們通常所說(shuō)的缺血性腦卒中，是一種腦部血液循環(huán)障礙，腦動(dòng)脈血管阻塞，腦血流量減少或中斷，從未導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，壞死或軟化的一組疾病。腦卒中已取代惡性腫瘤、心血管疾病，成為我國(guó)首位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的主要原因，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且具有高致殘率、高致死率等特點(diǎn)。腦梗死是腦卒中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1]。目前，急性腦梗死最有效的藥物治療手段仍是超早期（＜4.5 h）內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，也是目前被證實(shí)可顯著改善急性腦梗死患者臨床預(yù)后的方法，被國(guó)內(nèi)外腦血管病相關(guān)指南所一致推薦[2]。目前的觀(guān)點(diǎn)，急性腦梗死的康復(fù)治療應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，早期介入，制定短期和長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃，因地制宜地選擇合適的治療方案，從而促進(jìn)神經(jīng)功能盡早恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率[3-4]。但對(duì)于何時(shí)啟動(dòng)康復(fù)治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，尤其是在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上神經(jīng)康復(fù)治療的時(shí)機(jī)，尚不明確。本研究旨在研究接受rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者，通過(guò)比較超早期康復(fù)治療和常規(guī)康復(fù)治療的療效，明確超早期神經(jīng)康復(fù)治療是否能在一定程度上更好地改善患者預(yù)后，恢復(fù)神經(jīng)功能，降低致殘程度，同時(shí)提高安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 將我院神經(jīng)內(nèi)科2018年1月—2018年12月收治的接受rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，一共入組64 例，將其隨機(jī)分為治療組32 例和對(duì)照組32 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死的診斷符合文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者均為初次發(fā)病；(3)均為發(fā)病4.5 h內(nèi)，且接受rt-PA靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙，無(wú)法配合行神經(jīng)康復(fù)治療；(2)靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血。(3)嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭者。

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，治療組在超早期（發(fā)病48 h內(nèi)）立即啟動(dòng)正規(guī)的神經(jīng)康復(fù)治療，對(duì)照組在發(fā)病7 d后給予神經(jīng)康復(fù)治療。兩組一般情況（基線(xiàn)水平）比較，年齡、性別、基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 治療組與對(duì)照組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 靜脈溶栓：兩組患者均在發(fā)病4.5 h內(nèi)完成了rt-PA靜脈溶栓治療：按0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）rt-PA（愛(ài)通立）靜脈溶栓，總量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩下的90%靜脈滴注1 h。靜脈溶栓過(guò)程中及溶栓后48 h內(nèi)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，無(wú)顱內(nèi)出血，根據(jù)不同的病情給予抗栓或抗凝治療，同時(shí)給予他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊，依達(dá)拉奉清除自由基，改善腦細(xì)胞代謝，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

1.2.2 神經(jīng)康復(fù)：兩組患者均接受神經(jīng)康復(fù)治療，治療組在發(fā)病48 h啟動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)照組在發(fā)病7 d后啟動(dòng)康復(fù)治療。根據(jù)病人不同的病情，分別給予不同的康復(fù)治療方案：(1)運(yùn)動(dòng)療法：維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度（良肢位的擺放、適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)）；改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（關(guān)節(jié)伸張訓(xùn)練、擺動(dòng)訓(xùn)練、收縮-松弛訓(xùn)練）；增強(qiáng)肌力和肌肉耐力（輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)）；增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力；平衡功能訓(xùn)練（坐位平衡-爬行位平衡-雙膝跪地平衡-立位平衡）；步行能力訓(xùn)練（站立位伸髖訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、踏步邁步訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、軀干骨盆協(xié)調(diào)性訓(xùn)練）等。(2)作業(yè)療法：運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移（床上翻身、坐起訓(xùn)練、上下床運(yùn)動(dòng)）；家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練；個(gè)人日常生活活動(dòng)（activity of daily living, ADL）訓(xùn)練（穿脫衣服鞋襪，進(jìn)食飲水，個(gè)人洗漱如廁等）等。(3)語(yǔ)言功能的康復(fù)治療：改善言語(yǔ)功能（程序介紹法、脫抑制法、Schuell刺激法等）；改善日常生活的交際能力（交流效果促進(jìn)法等）；唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；發(fā)音、辨音訓(xùn)練等。(4)吞咽障礙的康復(fù)治療：口咽部、下頜、舌部的活動(dòng)度訓(xùn)練；咳嗽訓(xùn)練；構(gòu)音訓(xùn)練；聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；冷刺激等。(5)認(rèn)知、情感、心理的康復(fù)治療：記憶力訓(xùn)練；定向力訓(xùn)練；注意訓(xùn)練；心理疏導(dǎo)（鼓勵(lì)患者多與外界交流，在良好的情緒下積極參與康復(fù)訓(xùn)練）。

1.3 評(píng)估方法 兩組患者在靜脈溶栓前，康復(fù)治療前（發(fā)病48 h），發(fā)病14 d，發(fā)病21 d，采用NIHSS評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)估：評(píng)分范圍在0～42 分（總共11個(gè)子項(xiàng)目），分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。0～1 分：正?；蜈呌谡＃?～4 分：輕微中風(fēng)；5～15 分：中度中風(fēng)；16～20 分：中重度中風(fēng)；21～42 分：重度中風(fēng)。

兩組患者于康復(fù)治療前（發(fā)病48 h），發(fā)病14 d，發(fā)病21 d分別進(jìn)行Berg平衡量表（BBS）、Carr-Shepherd運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（MAS）及改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定。BBS：共14個(gè)單項(xiàng)，根據(jù)患者完成質(zhì)量，每項(xiàng)按照0～4 分予以記分，最高分為56 分。分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好。得分0～20 分，提示平衡功能差，患者需要坐輪椅；21～40 分，提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56 分，說(shuō)明平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行；＜40 分，提示存在跌倒危險(xiǎn)。MAS：具有操作簡(jiǎn)單、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，包括8項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及全身肌張力評(píng)定（共計(jì)9個(gè)子項(xiàng)目），其中全身肌張力評(píng)定不列入總分，只作為參考，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～6 分，8項(xiàng)總分為48 分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。＞33 分評(píng)定為輕度運(yùn)動(dòng)障礙；17～32 分評(píng)定為中度運(yùn)動(dòng)障礙；0～16 分評(píng)定為重度運(yùn)動(dòng)障礙。MBI：共10個(gè)單項(xiàng)（包括修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、用廁等），100 分總分，61～99 分為輕度依賴(lài)，少部分需他人照顧；41～60 分為中度依賴(lài)，大部分需他人照顧；≤40 分為重度依賴(lài)，全部需他人照顧。

以上所有NIHSS評(píng)分、MBI由2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成；MAS、BBS評(píng)分由2 名康復(fù)科醫(yī)師完成，并且詳細(xì)記錄康復(fù)前后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組別前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，且P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與靜脈溶栓前比較，兩組患者在溶栓后（發(fā)病48 h、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d）NIHSS評(píng)分明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示靜脈溶栓治療有利于急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)；與對(duì)照組比較，治療組在發(fā)病21 d時(shí)NIHSS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明與常規(guī)康復(fù)患者相比，超早期神經(jīng)康復(fù)治療在發(fā)病21 d時(shí)開(kāi)始有利于急性腦梗死患者溶栓后的神經(jīng)功能恢復(fù)。（表2）

表2 兩組患者靜脈溶栓前與發(fā)病48 h、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d NIHSS評(píng)分比較（±s，n＝32）

表2 兩組患者靜脈溶栓前與發(fā)病48 h、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d NIHSS評(píng)分比較（±s，n＝32）

注：與靜脈溶栓前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 靜脈溶栓前 發(fā)病48 h 發(fā)病14 d 發(fā)病21 d對(duì)照組 9.84±7.59 5.97±5.03* 5.31±4.98* 5.03±5.03*治療組 9.88±6.65 5.94±6.46* 4.34±4.07* 3.06±3.88*#

與康復(fù)治療前比較，治療組在康復(fù)治療后（發(fā)病21 d）MAS、BBS、MBI評(píng)分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組在發(fā)病21 d時(shí)MAS、BBS、MBI評(píng)分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明與正?？祻?fù)患者相比，超早期神經(jīng)康復(fù)治療在發(fā)病21 d時(shí)開(kāi)始有利于急性腦梗死患者溶栓后運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力和日常生活自理能力的恢復(fù)。（表3）

表3 兩組患者康復(fù)治療前、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d的MAS、BBS、MBI評(píng)分比較（±s，n＝32）

表3 兩組患者康復(fù)治療前、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d的MAS、BBS、MBI評(píng)分比較（±s，n＝32）

注：與康復(fù)治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目 康復(fù)治療前 發(fā)病14 d 發(fā)病21 d對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 治療組MAS評(píng)分 29.59±13.39 29.75±13.81 32.03±13.02 34.13±10.69 33.47±13.17 38.44±9.29*#BBS評(píng)分 34.38±17.96 34.63±18.22 36.97±17.48 40.16±14.54 38.31±17.32 45.09±12.62*#MBI評(píng)分 66.22±24.91 66.38±28.70 71.19±24.67 75.28±21.74 73.25±24.18 82.81±18.71*#

治療組與對(duì)照組比較，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腦血管病目前已經(jīng)成為我國(guó)的第一位死因[5]。腦梗死的組成包括中心壞死區(qū)及其周?chē)毖氚祹В?.5 h內(nèi)靜脈給予rt-PA溶栓治療可能降低急性腦梗死患者的病殘率及死亡率。近年來(lái)，關(guān)于急性腦梗死患者超早期康復(fù)治療的研究有很多，大部分學(xué)者認(rèn)為腦卒中發(fā)生后24 h以?xún)?nèi)進(jìn)行超早期康復(fù)是安全的，可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，值得在臨床上推廣[6-7]。Cumming等[8]參與的早期康復(fù)試驗(yàn)（AVERT）是一項(xiàng)二期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入了71 例平均年齡為74.7 歲的急性腦梗死患者，治療組在發(fā)病24 h以?xún)?nèi)給予積極的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死治療。調(diào)整后的COX回歸表明，超早期強(qiáng)化的治療組患者恢復(fù)步行的速度明顯快于標(biāo)準(zhǔn)卒中單位護(hù)理對(duì)照組（P＝0.032；中位數(shù)3.5 d vs 7.0 d）。另外來(lái)自日本的一項(xiàng)研究[9]，入組了6 153 例入院當(dāng)天接受rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者，其中4 266 例患者接受了早期康復(fù)治療（發(fā)病72 h以?xún)?nèi)）。早期康復(fù)組和對(duì)照組出院時(shí)功能獨(dú)立性的比例分別為41.2%和36.6%。兩組患者7 d、30 d、90 d死亡率或腦出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步驗(yàn)證了早期康復(fù)的獲益，但該研究并沒(méi)有確切的開(kāi)始康復(fù)時(shí)間，沒(méi)有NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)估腦梗死的嚴(yán)重程度，本研究彌補(bǔ)了其不足，增加了NIHSS評(píng)分、MAS、BBS、MBI評(píng)分，將結(jié)果量化，同時(shí)記錄了兩組患者的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)針對(duì)靜脈溶栓后的急性腦梗死患者何時(shí)啟動(dòng)康復(fù)治療，研究的較少，且部分臨床醫(yī)師持相對(duì)保守的態(tài)度，擔(dān)心超早期康復(fù)治療會(huì)增加靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病情加重。靜脈溶栓后患者多收住卒中單元，予心電監(jiān)護(hù)，囑絕對(duì)臥床，活動(dòng)受到明顯限制，更加容易出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等綜合征，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10-11]。

本研究入組的發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的64 例患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。結(jié)果顯示：兩組患者康復(fù)治療前（發(fā)病48 h）、發(fā)病14 d、發(fā)病21 d的NIHSS評(píng)分均明顯低于靜脈溶栓之前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈溶栓治療可明顯改善患者神經(jīng)功能缺損及遠(yuǎn)期預(yù)后。兩組患者在發(fā)病14 d、21 d的MAS、BBS、MBI評(píng)分與康復(fù)治療前進(jìn)行比較，評(píng)分均有不同程度的升高，但僅治療組在發(fā)病21 d的評(píng)分改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)將兩組患者進(jìn)行對(duì)照比較，在發(fā)病21 d，治療組MAS、BBS、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明超早期神經(jīng)康復(fù)治療能夠改善急性腦梗死患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，從而提高靜脈溶栓的效果，降低致殘率。本研究中所采用的康復(fù)治療綜合了多種康復(fù)技術(shù)，遵循循序漸進(jìn)的原則，從良肢位的擺放、體位訓(xùn)練逐步過(guò)渡到行走和日常活動(dòng)的訓(xùn)練，由被動(dòng)到主動(dòng)，促使患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能逐步恢復(fù)；同時(shí)，還對(duì)患者在訓(xùn)練過(guò)程中的心理狀態(tài)加以重視，給予一定的心理疏導(dǎo)和精神安慰，這在很大程度上提高了治療的依從性，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程起到了積極的影響。從并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)分析，本研究超早期康復(fù)的患者并沒(méi)有出現(xiàn)體位性低血壓、顱內(nèi)出血及肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，治療組總體并發(fā)癥較對(duì)照組低（6.2% vs 25.0%），僅出現(xiàn)了1 例肩痛和1 例肺部感染，因此，本研究提示，對(duì)急性腦梗死給予rt-PA溶栓病人進(jìn)行超早期康復(fù)治療，一定程度上是安全可行的，而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高靜脈溶栓效果，為后期康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)[12-13]。

綜上，急性腦梗死患者給予靜脈溶栓聯(lián)合超早期神經(jīng)功能康復(fù)治療，一定程度上能改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，有利于患者平衡、運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力的恢復(fù)，同時(shí)也能進(jìn)一步降低常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。但是，本研究樣本量較小，后期需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，并進(jìn)一步研究康復(fù)鍛煉強(qiáng)度以及卒中病因?qū)︻A(yù)后的影響，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，為臨床康復(fù)治療最佳啟動(dòng)時(shí)間及康復(fù)強(qiáng)度提供依據(jù)，利于患者早日回歸社會(huì)。