重型顱腦創(chuàng)傷應用充分減壓法手術(shù)的效果觀察

馮浩 鄒成功 陳兵

（南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 南充 637000）

重型顱腦創(chuàng)傷是一種常見的臨床嚴重神經(jīng)外科疾病，顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后容易并發(fā)腦積水，殘疾率和死亡率都很高，危及重型顱腦創(chuàng)傷患者生命安全。因此，及時給予早期有效治療非常重要。目前，常采用手術(shù)治療，但不同手術(shù)效果不同[1]。選擇2016年11月—2018年12月收治的100例重型顱腦創(chuàng)傷患者，隨機分為兩組各50例。去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組選擇常規(guī)的去大骨瓣減壓開顱手術(shù)方案，充分減壓法手術(shù)組選擇充分減壓法手術(shù)治療。分析重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中應用充分減壓法的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年11月—2018年12月收治的100例重型顱腦創(chuàng)傷患者隨機分為兩組。充分減壓法手術(shù)組50例，年齡21～57歲，平均（35.34±2.78）歲。男女患者分別為30例和20例。單側(cè)腦挫裂傷并硬膜外血腫45例，雙側(cè)腦挫裂傷并硬膜下血腫5例。實施單側(cè)開顱手術(shù)治療45例，實施雙側(cè)開顱手術(shù)5例。

去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組50例，年齡21～57歲，平均（35.11±2.28）歲。男女患者分別為30例和20例。單側(cè)腦挫裂傷并硬膜外血腫有44例，雙側(cè)腦挫裂傷并硬膜下血腫6例。實施單側(cè)開顱手術(shù)治療有44例，實施雙側(cè)開顱手術(shù)6例。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組選擇常規(guī)的去大骨瓣減壓開顱手術(shù)方案，常規(guī)實施開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

充分減壓法手術(shù)組選擇充分減壓法手術(shù)治療。從耳前顴弓上1厘米避開顳淺動脈，并弧形向上向后，橫跨過患者耳廓上緣到外耳孔垂直線后緣上行，過頂結(jié)節(jié)之后再沿著中線到額部為止，將骨瓣去除之后在血腫最厚的地方切開硬膜一個5毫米小切口，在頂葉、額葉和顳葉附近做三個小切口，將骨窗擴大，促使前顱溝充分暴露，并充分暴露中顱窩，用魔鉆將蝶骨嵴磨除，實施側(cè)腦室額角穿刺，將血腫和壞死組織清除，將顳肌切除，不將硬腦膜縫合。

1.3 觀察指標

顱內(nèi)壓；治療前后重型顱腦創(chuàng)傷患者格拉斯哥預后GOS評分、NHISS評分值、日常生活能力評定量表(BARTHEL 指數(shù))；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后格拉斯哥預后GOS評分、NHISS評分值、日常生活能力評定量表(BARTHEL）指數(shù)分析比對

治療前兩組格拉斯哥預后GOS評分、NHISS評分、日常生活能力評定量表(BARTHEL 指數(shù))差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后充分減壓法手術(shù)組格拉斯哥預后GOS評分、NHISS評分、日常生活能力評定量表(BARTHEL）指數(shù)優(yōu)于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組治療前后格拉斯哥預后GOS及NHISS評分、日常生活能力評定指數(shù)比對（±s）

表1 兩組治療前后格拉斯哥預后GOS及NHISS評分、日常生活能力評定指數(shù)比對（±s）

日常生活能力評定量表(BARTHEL 指數(shù))充分減壓法手術(shù)組50治療前2.67±0.1224.21±2.5554.67±2.65治療后3.87±0.458.24±1.1685.90±3.61去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組50治療前2.66±0.1224.34±2.5254.89±2.64治療后3.13±0.2315.46±1.2176.11±2.45組別 例數(shù) 時期GOS評分（分）NHISS評分（分）

2.2 兩組顱內(nèi)壓比對

充分減壓法手術(shù)組顱內(nèi)壓低于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓分析對比（±s，mmHg）

表2 兩組顱內(nèi)壓分析對比（±s，mmHg）

組別 例數(shù) 顱內(nèi)壓去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組5024.45±3.68充分減壓法手術(shù)組5015.26±2.26 t 5.021 P 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析比對

充分減壓法手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，P＜0.05，充分減壓法手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥4例，而去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥有10例；見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

重型顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率很高。近年來，隨著交通事故數(shù)量的增加，嚴重顱腦外傷的患者數(shù)量也在增加。嚴重腦外傷患者的主要病理變化是顱內(nèi)壓升高。治療的關(guān)鍵是迅速有效地降低顱內(nèi)壓，清除腦積水，并有效改善預后。減壓顱骨切除術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱腦外傷等疾病具有良好的療效，可以有效地促進顱內(nèi)壓的降低，促進大腦功能的改善，并促進大腦局部血流灌注的改善。顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率高，目前關(guān)于其治療方法的選擇仍是難題之一。去大骨瓣減壓手術(shù)雖然可獲得良好的效果，提高患者的生存率，但研究顯示，在接受去大骨瓣減壓手術(shù)治療后，仍有不少重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡，因此有研究認為可能是因為重型顱腦創(chuàng)傷患者接受大骨瓣減壓手術(shù)治療后，快速顱內(nèi)壓降低引起壓力填壓效應突然減除，導致急性腦膨出和形成遲發(fā)性血腫，或者是因為重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓快速降低導致血液流變學嚴重惡化[2-3]。另外，重型顱腦創(chuàng)傷患者在腦灌注壓降低后，腦血流量逐漸降低，患者出現(xiàn)缺血缺氧癥狀，導致腦損傷加重而產(chǎn)生了惡性循環(huán)，導致腦組織出現(xiàn)不可逆損傷，因此，如何進一步進行減壓技術(shù)的完善而將這種惡性循環(huán)阻斷，是臨床研究的關(guān)鍵。

結(jié)果顯示，在重型顱腦創(chuàng)傷整個手術(shù)過程中，最關(guān)鍵的一環(huán)是有效降低顱內(nèi)壓的同時保障一定的腦血流量，以降低患者的死亡率，提高患者的治療效果，借助充分減壓手術(shù)可達到這種效果。在充分減壓的情況下，可有效暴露骨窗，且可實施同側(cè)蝶骨嵴減壓手術(shù)。用魔鉆磨平外側(cè)裂進行減壓，可最大限度進行外側(cè)裂部位重要動靜脈的保護[4-5]。手術(shù)中實施控制性減壓手術(shù)治療，可通過在三個部位開小切口，控制腦脊液有序排出，避免了遲發(fā)性血腫的出現(xiàn)，也減輕了對血管內(nèi)皮的損傷，可降低患者的惡性腦膨出發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率和腦缺血灌注在損傷發(fā)生率。最后是實施了側(cè)腦室穿刺置管，對于術(shù)中有較高的硬腦膜張力且腦室系統(tǒng)明顯縮小的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)嚴重腦腫脹，需要對患者實施側(cè)腦室穿刺，促使移位腦組織有所回位，恢復術(shù)前縮小的側(cè)腦室[6-8]。但需要注意的是，穿刺置管需要在硬膜完全剪開之前進行，因為若在完全剪開之后再置入，此時腦組織腫脹會出現(xiàn)再次移位而對腦室穿刺產(chǎn)生不良的影響。在成功穿刺置管之后，暫時關(guān)閉，在術(shù)后5小時左右進行CT復查，若遲發(fā)性出血則無需再次手術(shù)，即可將引流管打開進行減壓，但速度不能過快[9-10]。

本文顯示，充分減壓法手術(shù)組格拉斯哥預后GOS評分高于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，NHISS評分低于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，日常生活能力評定量表(BARTHEL）指數(shù)高于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，顱內(nèi)壓低于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于去大骨瓣減壓開顱手術(shù)組，P＜0.05。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷患者實施充分減壓法手術(shù)治療，可降低顱內(nèi)壓，促使患者神經(jīng)功能得到改善，并有效改善患者的生活能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低致殘率。