A型肉毒毒素聯(lián)合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療老年燒傷后瘢痕的療效

高揚 靳明嘉 田甜 楊芷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚整形美容中心，重慶 401120)

燒傷是外科常見的一種損傷性疾病，常傷及真皮乳頭層及皮下組織，導(dǎo)致燒傷面愈合后無法痊愈，遺留不同程度的燒傷瘢痕〔1〕。老年患者因機(jī)體各臟器功能及免疫力逐漸下降，導(dǎo)致燒傷后皮膚增殖速度減慢，易增加創(chuàng)面感染風(fēng)險，導(dǎo)致老年患者瘢痕組織增生更嚴(yán)重，而瘢痕組織的形成既有利處也有弊端，利在于能夠保持組織器官的完整性，并增加組織器官的堅固性，但弊端主要體現(xiàn)在瘢痕收縮時，尤其在重要器官及關(guān)節(jié)位置，常誘發(fā)關(guān)節(jié)痙攣及活動受限，給患者的身心健康帶來嚴(yán)重負(fù)面影響〔2，3〕。因此，如何有效治療老年燒傷瘢痕，以降低燒傷對老年患者身心健康的影響，是臨床廣大醫(yī)學(xué)研究學(xué)者關(guān)注的熱點問題。目前，臨床用于瘢痕治療主要包含手術(shù)及非手術(shù)治療兩種，其中A型肉毒毒素是臨床美容外科領(lǐng)域常用的一種非手術(shù)治療方案，具有軟化及萎縮瘢痕的作用〔4，5〕。皮膚擴(kuò)張屬于一種手術(shù)治療方案，主要通過使用皮膚擴(kuò)張器對正常皮膚組織進(jìn)行擴(kuò)張，促進(jìn)皮膚細(xì)胞組織分裂、增殖，獲得額外完好皮膚，利用完好皮膚進(jìn)行再造，該方法主要用于頸部、面部、四肢等部位，手術(shù)方法簡單易行，受到廣大醫(yī)患人員認(rèn)可〔6，7〕。但目前臨床中針對非手術(shù)與手術(shù)聯(lián)合治療效果研究較少。本研究進(jìn)一步觀察A型肉毒毒素聯(lián)合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療老年燒傷后瘢痕的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年8月至2019年2月收治的64例老年燒傷瘢痕患者完整臨床資料。將行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療的患者32例納入對照組，將接受A型肉毒毒素聯(lián)合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療的患者32例納入觀察組。對照組男19例，女13例；年齡60～78〔平均(69.35±6.45)〕歲；瘢痕部位：頭頸部8例，胸部9例，四肢15例；平均瘢痕面積(33.82±14.65)cm2。觀察組男17例，女15例；年齡60～77〔平均(69.24±6.36)〕歲；瘢痕部位：頭頸部7例，胸部10例，四肢15例；平均瘢痕面積(34.65±15.24)cm2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可對比。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為深Ⅱ度燒傷后創(chuàng)面患者；②創(chuàng)面修復(fù)期者及康復(fù)期者；③臨床資料完整者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②伴有免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；③合并結(jié)核、乙肝等傳染性疾病者；④伴有惡性腫瘤疾病者。

1.3方法 對照組采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，方法如下：Ⅰ期手術(shù)：選取形狀大小適宜的皮膚軟組織擴(kuò)張器(根據(jù)燒傷瘢痕組織面積)，標(biāo)記瘢痕組織周圍正常皮膚作為治療的擴(kuò)張囊，沿著標(biāo)記將內(nèi)側(cè)皮膚切開，逐層分離皮膚組織，置入軟組織皮膚擴(kuò)張器，將15%生理鹽水注入擴(kuò)張囊中，待停止出血后，將引流管置入進(jìn)行負(fù)壓引流，縫合皮膚及皮下組織，使用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，于術(shù)后7～10 d拆線，每天向擴(kuò)張囊中注入15%～20%容量的生理鹽水，取出皮膚軟組織至擴(kuò)張器中，將瘢痕切除，根據(jù)瘢痕面積大小及形狀取擴(kuò)張皮膚進(jìn)行移植，2 w后拆線。觀察組在給予A型肉毒毒素治療1個療程后行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，將A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100 U/支)注入濃度為0.9%生理鹽水2 ml中，將其稀釋為50 U/ml，將配置好A型肉毒毒素液注入瘢痕組織實質(zhì)內(nèi)，待瘢痕出現(xiàn)明顯膨隆，出現(xiàn)蒼白色，藥液開始向周圍組織浸潤時，則停止注射，每個注射點間隔保持1 cm，每個點注射5 U，注射總量在100 U以下，每2 w注射1次，5次為1個療程，共治療1個療程。行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)同對照組。治療后兩組均進(jìn)行為期6個月的跟蹤隨訪。

1.4評價指標(biāo) ①療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：顯效：瘢痕基本消失或明顯消退，患處皮膚顏色及質(zhì)地與正常皮膚無顯著差異，無瘙癢及疼痛癥狀；有效：瘢痕消退，患處皮膚顏色及質(zhì)地較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但仍有差異；無效：瘢痕未消失，患處皮膚顏色及質(zhì)地較術(shù)前未有變化，或出現(xiàn)惡化?？傆行?顯效+有效。②相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面皮膚血運恢復(fù)時間，采用顯微鏡直觀觀察皮膚組織微血管形態(tài)、運動舒縮及血流速度，達(dá)到患者自身正常皮膚組織血管形態(tài)、運動舒張及血流速度則為血運恢復(fù)。③疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)〔9〕評價患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1 w、術(shù)后2 w創(chuàng)面疼痛程度，分值0～10分，評分越高疼痛程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥。記錄兩組感染、皮膚紅腫、皮膚遠(yuǎn)端壞死等發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 對照組顯效21例，有效3例，無效8例；觀察組顯效28例，有效2例，無效2例。觀察組治療總有效率(93.75%)明顯高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.267,P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 對照組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面皮膚血運恢復(fù)時間均明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后VAS評分比較 兩組術(shù)后1 d VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后3 d、1 w、2 w VAS評分均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分 對比分,n=32)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=32〕

3 討 論

瘢痕是在人體創(chuàng)面愈合后的一種必然產(chǎn)物，屬于一種正常的生理反應(yīng)，因瘢痕發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前，臨床中尚無明確統(tǒng)一的說法，一旦形成瘢痕組織便很難恢復(fù)至正常皮膚，因此瘢痕組織修復(fù)及治療是皮膚整形科長時間來備受困擾的難題〔10，11〕。目前，臨床針對瘢痕治療方法較多，但治療效果均不甚理想。而本研究通過對比分析A型肉毒毒素聯(lián)合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)與單一行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)兩種治療方案的療效，為臨床老年燒傷瘢痕患者治療提供保障。

本研究結(jié)果表明與單一行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療相比，聯(lián)合A型肉毒毒素治療可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解創(chuàng)面疼痛，提高臨床治療效果。隨著現(xiàn)代細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的快速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞在瘢痕形成過程中起著關(guān)鍵性作用，其主要機(jī)制為成纖維細(xì)胞無法進(jìn)入正常程序性死亡，凋亡機(jī)制出現(xiàn)異常，使其在瘢痕處異常增殖，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度形成瘢痕組織〔12，13〕。而血管內(nèi)皮生長因子及血管生成素與瘢痕血管生成關(guān)系密切。A型肉毒毒素是目前臨床中對神經(jīng)毒理作用研究較為透徹的一種生物制劑，已廣泛應(yīng)用于臨床整形美容外科中，并獲得良好的治療效果，A型肉毒毒素可通過促進(jìn)增生組織凋亡，達(dá)到軟化及萎縮瘢痕的目的〔14，15〕。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是臨床中治療瘢痕較為有效的一種外科治療方案，其主要通過借助軟組織擴(kuò)張器，利用自身瘢痕周圍健康皮膚，不斷增殖覆蓋創(chuàng)面，繼而獲得與創(chuàng)面周圍皮膚色澤及性質(zhì)相接近的健康皮膚，對受損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。其與傳統(tǒng)的外科治療方案相比，具有以下特點：①皮膚軟組織擴(kuò)張不需異位取皮，在一定程度上減少對患者身體的損傷；②創(chuàng)面修復(fù)主要依賴于周圍皮膚組織的增生，使創(chuàng)面與正常皮膚組織界限較為模糊，且擴(kuò)張皮膚性質(zhì)與顏色與原組織膚色更為相近，更利于創(chuàng)面的美觀度〔16,17〕。且該手術(shù)主要分2期進(jìn)行，更利于患者燒傷瘢痕創(chuàng)面增生的恢復(fù)，且利于控制治療期間感染及皮膚紅腫等并發(fā)癥的風(fēng)險，具有較高的安全性〔18〕。而兩者聯(lián)合治療，在行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療前，使用A型肉毒毒素治療，在一定程度上可有效減少瘢痕組織增生，促進(jìn)瘢痕軟化，利于縮小瘢痕組織面積，利于減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合。本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，在一定程度上影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果的真實性，且本研究中僅選取頭頸部、面頸部及四肢進(jìn)行治療分析，未對一些特殊部位進(jìn)行研究，日后需進(jìn)一步增加研究樣本量及特殊燒傷部位患者進(jìn)行深入分析。