聯(lián)合吲哚菁綠和亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)在子宮惡性腫瘤開腹手術(shù)中的意義

莊新榮，李淑梅，張桂香

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦二科，河北 承德 067000)

宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌在子宮惡性腫瘤中較常見，其轉(zhuǎn)移方式主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是評估患者預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療的重要指標(biāo)[1]。但因系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)存在利弊性，目前對早期惡性腫瘤的患者是否需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)尚存在一定爭議，故進(jìn)一步探索術(shù)中定位判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的方法將更有利于指導(dǎo)臨床治療。腫瘤最早轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node ，SLN)，通過示蹤SLN行活檢病理檢查來評估整個盆腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，將更有助于惡性腫瘤患者個體化的精準(zhǔn)治療。目前SLN活檢術(shù)在乳腺惡性腫瘤中的研究較多，乳腺癌診治指南中推薦：無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無需進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。目前國內(nèi)外學(xué)者對婦科惡性腫瘤有一些腹腔鏡下SLN示蹤的研究報道[3,4]，但SLN在檢出率、靈敏度、陰性預(yù)測值等方面的結(jié)果參差不齊。為探討前哨淋巴結(jié)在子宮惡性腫瘤開腹手術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究中將兩種示蹤劑吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)和亞甲藍(lán)(isosulfan blue，ISB)聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)將前哨淋巴結(jié)在子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌開腹手術(shù)中的應(yīng)用情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2017年12月至2019年6月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科因?qū)m頸癌、子宮內(nèi)膜癌行開腹手術(shù)治療的患者60例，患者中位年齡51歲(39～68歲)，其中包括34例子宮內(nèi)膜癌(子宮內(nèi)膜樣腺癌30例、漿液性乳頭狀癌伴內(nèi)膜樣癌2例、癌肉瘤2例)和26例宮頸癌(鱗癌23例、腺癌3例)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理明確診斷為早期宮頸癌(符合FIGO2014年分期IB1～I(xiàn)IA1期)或為子宮內(nèi)膜癌；②術(shù)前未行放化療治療；③術(shù)前影像學(xué)檢查無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往無影響子宮淋巴引流的盆腹腔病史(如盆腹腔惡性腫瘤、結(jié)核等)。

1.2 方法:為使示蹤劑與不同部位腫瘤的淋巴引流相一致，并參照國內(nèi)外研究方法，對于子宮內(nèi)膜癌患者，依據(jù)手術(shù)前影像學(xué)資料所提示的腫瘤部位，術(shù)中首先于病灶的周圍肌層分2點注射ISB 1mL，另取2點注射ICG 1mL，如病變范圍廣，則多點注射，注射深度約0.5cm，靜待10min，先清除示蹤顯影的SLN，再繼續(xù)行盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，然后行子宮切除術(shù)。對于宮頸癌患者，在消毒并暴露宮頸后，于宮頸的3點和9點注射ISB 1mL，宮頸的6點和12點注射ICG 1mL，注射深度約0.5cm。同樣，先清除示蹤成功的SLN，再行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后將顯影的SLN和非顯影的淋巴結(jié)分別作出標(biāo)記，并送病理學(xué)檢查。

1.3 SLN相關(guān)指標(biāo)[5]:①檢出率：示蹤劑成功檢出SLN的患者例數(shù)/研究總例數(shù)×100%;ICG聯(lián)合ISB檢出率：任何一種或兩種示蹤劑同時檢出的例數(shù)和/研究總例數(shù)×100%;②靈敏度：SLN有轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)×100%;③假陰性：顯影的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移而非顯影淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;④陰性預(yù)測值：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)/SLN無轉(zhuǎn)移患者例數(shù)×100%;⑤真陰性：SLN和非SLN均無轉(zhuǎn)移;⑥真陽性：SLN有轉(zhuǎn)移

2 結(jié) 果

2.1 示蹤結(jié)果的判定:ICG示蹤成功的判定：在紅外觀測相機(jī)照射下，將顯示出高亮的淋巴結(jié)作為ICG示蹤成功，如圖1所示，ISB示蹤成功的判定：將肉眼可觀察到藍(lán)染的淋巴結(jié)判定為ISB示蹤成功，如圖2所示。

圖1 ICG示蹤成功的淋巴結(jié)

圖2 子宮內(nèi)膜癌患者ISB示蹤

2.2 SLN檢出情況:在60例子宮惡性腫瘤患者中，ISB和ICG聯(lián)合示蹤淋巴結(jié)成功55例，總檢出率為91.7%(55/60)，60例患者中共清掃出淋巴結(jié)1496枚，平均(25.00±3.18)枚，共檢出前哨淋巴結(jié)341枚，平均(5.98±1.53)枚。單一ICG示蹤成功患者49例，檢出率為81.7%(49/60)；單一ISB示蹤成功患者43例，檢出率為71.7%(43/60)。將ICG與ISB進(jìn)行聯(lián)合示蹤，其檢出率高于單一示蹤，ICG的示蹤檢出率高于ISB(P<0.05)。見表1。

表1 不同示蹤方法SLN檢出率比較

2.3 SLN靈敏度、陰性預(yù)測值:經(jīng)術(shù)后石蠟病理證實，55例示蹤成功患者中有4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，且均為示蹤成功的前哨淋巴結(jié)，示蹤失敗的5例患者所有淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移，即真陰性51例，真陽性4例。SLN活檢的靈敏度100%(4/4)，陰性預(yù)測值100%(51/51)。

3 討 論

隨著腫瘤篩查工作的不斷推進(jìn)和診查技術(shù)的提高，越來越多的惡性腫瘤患者可在疾病的早期得以診斷，子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌也不例外，且趨于年輕化。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除可引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，而目前子宮惡性腫瘤的診療指南推薦系統(tǒng)性切除盆腹腔淋巴結(jié)，但實際工作中發(fā)現(xiàn)早期惡性腫瘤患者出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低，如果對所有惡性腫瘤早期的患者常規(guī)行盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，大部分患者可能存在過度干預(yù)。另外，系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)范圍大、風(fēng)險高、術(shù)后有出現(xiàn)淋巴循環(huán)障礙、下肢靜脈血栓、感染、粘連等手術(shù)并發(fā)癥可能，并對患者的淋巴免疫屏障功能造成很大破壞，可減弱自身對腫瘤的轉(zhuǎn)移以及擴(kuò)散的防御功能[6]。因此，在目前的臨床工作中，仍然對早期子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌患者是否需常規(guī)行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)清掃存在著較大爭議[7,8]。

前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用為惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的個體化治療提供了一定的指導(dǎo)作用。SLN活檢目前在乳腺惡性腫瘤、惡性黑色素瘤等領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，并將SLN作為是否進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者開始在婦科惡性腫瘤中行SLN活檢術(shù)，但在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌方面，目前尚未達(dá)成規(guī)范或共識。梁斯晨等[5]對76例子宮惡性腫瘤(包括子宮頸癌39例、子宮內(nèi)膜癌37例)應(yīng)用不同示蹤劑行SLN檢測，結(jié)果顯示，SLN總檢出率為95%，SLN檢測的敏感度為75%，陰性預(yù)測值為96%，并提示納米碳聯(lián)合ICG示蹤前哨淋巴結(jié)的檢出率高于單一試劑示蹤法。本研究聯(lián)合應(yīng)用ICG和ISB示蹤方法顯示，SLN示蹤成功率91.7%，SLN的靈敏度100%，陰性預(yù)測值為100%，具有較高的敏感性和陰性預(yù)測值，與相關(guān)研究一致[5]。4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者包括3例子宮內(nèi)膜癌及1例宮頸癌患者，3例子宮內(nèi)膜癌患者中，共有5枚淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移，1例患者2枚閉孔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，被ICG及ISB示蹤；1例患者1枚髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，被ICG示蹤到，未被ISB示蹤到；另一例患者2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1枚閉孔的淋巴結(jié)被ICG示蹤，1枚腹股溝深轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被ISB示蹤。1例宮頸癌患者有2枚宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并被ICG及ISB均示蹤到。由本研究結(jié)果可得出，如果示蹤到的前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則需要行系統(tǒng)性腹膜后淋巴切除術(shù)，而對于早期子宮惡性腫瘤患者如果示蹤的SLN無轉(zhuǎn)移，則提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小，可無需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而減少淋巴結(jié)清掃引起的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。而對于SLN示蹤失敗的患者，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因其與術(shù)者經(jīng)驗、肥胖患者腹膜后淋巴結(jié)暴露困難、淋巴脈管間隙浸潤導(dǎo)致淋巴回流障礙等多種因素有關(guān)[9]，故對這部分患者可根據(jù)患者高危因素情況選擇性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，以免遺漏有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此，SLN活檢術(shù)在子宮惡性腫瘤手術(shù)中，有助于指導(dǎo)是否需行系統(tǒng)性盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

近年來，淋巴顯影技術(shù)常用的示蹤劑主要有藍(lán)色染料、放射性核素和ICG。目前關(guān)于在不同示蹤劑的選擇與組合方面有較多的研究報道，綜合分析不同研究提示，ICG在前哨淋巴結(jié)檢出率上要優(yōu)于藍(lán)色染料，具有顯著優(yōu)勢，且聯(lián)合示蹤法的檢出率要明顯優(yōu)于單獨示蹤法。本研究中，ICG聯(lián)合ISB示蹤SLN的檢出率為91.7%，單一ICG示蹤檢出率為81.7%，單一ISB示蹤的檢出率為71.7%，提示將ISB與ICG進(jìn)行聯(lián)合示蹤，其檢出率高于單一示蹤，ICG示蹤檢出率高于ISB(P<0.05)，與既往研究相一致。聯(lián)合示蹤法的檢出率要高于單一示蹤法，但因本研究樣本量較小，有待大規(guī)模多中心研究結(jié)果進(jìn)一步證實。

綜合上述，ICG聯(lián)合ISB示蹤前哨淋巴結(jié)在早期的子宮惡性腫瘤開腹手術(shù)中的應(yīng)用具有一定的可行性，且ICG檢出率高于ISB，有助于在早期子宮惡性腫瘤開腹手術(shù)中用以預(yù)測淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，從而免除大部分患者系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)依據(jù)，但由于研究時間及經(jīng)費所限，本次研究的樣本量較少，陽性例數(shù)較少，下一步還需增加樣本量進(jìn)行多指標(biāo)研究來進(jìn)一步證實。