失效及效應分析模式聯(lián)合行為督導干預對腦梗死患者療效及多項功能恢復的影響研究

秦蓮花 楊若瀾 黃雙麗 楊蓉

(四川大學華西醫(yī)院神經內科,四川 成都 610041)

腦梗死指由血液高凝、血管缺血缺氧、血管內皮細胞損傷等多種原因導致的神經功能障礙[1]。腦梗死發(fā)生率和死亡率均較高，已經成為我國老年人身體健康的主要因素之一[2]。腦梗死患者在恢復期多伴有肢體功能障礙，科學有效的護理方法對于患者的康復十分重要[3]。FMEA 護理模式即失效及效應分析模式(Failure mode and effect analysis，FEMA)，針對患者的飲食、用藥等基本情況進行具體分析，提出對應的改進措施，是一種綜合分析護理模式[4]。行為督導干預是用社會心理學方法對患者的健康行為進行干預的理論模式，護理人員對患者進行督促教育，讓患者認識到健康行為的益處，幫助其完成健康訓練。將基于FMEA模式的護理措施和聯(lián)合行為督導干預的臨床報道尚不多見，本研究將基于FMEA的護理措施應用于患者，探究其對腦梗死手術后患者療效及多項功能恢復的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月-2018年10月收入我院的112例腦梗死患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各56例，納入標準：(1)所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》[5]腦梗死診斷標準。(2)經影像學檢查確診為腦梗死。(3)首次發(fā)病患者。(4)生命體征平穩(wěn)。(5)無意識障礙。排除標準：(1)意識障礙患者。(2)臨床資料缺失患者。(3)合并有嚴重心肝腎功能障礙患者、凝血功能障礙等疾病。(4)伴有腦外傷、出血性腦卒中等其他腦部疾病患者。(5)經過溶栓治療后再發(fā)腦梗死的患者。患者年齡為42～80歲，平均年齡(49.54±5.04)歲，其中男性64例，女性48例，腦梗死類型：腦血栓52例，腦栓塞40例，腔隙性梗死20例。其中觀察組患者年齡為42～80歲，平均年齡(49.13±4.93)歲，其中男性30例，女性26例，腦梗死類型：腦血栓25例，腦栓塞22例，腔隙性梗死9例；對照組患者年齡為43～79歲，平均年齡(49.86±5.07)歲，其中男性34例，女性22例，腦梗死類型：腦血栓27例，腦栓塞18例，腔隙性梗死11例。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得倫理委員會批準?；颊呒捌浼覍僮栽负炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者采用腦梗死患者的常規(guī)護理措施聯(lián)合督導干預，護理2個月。護理人員接受傳統(tǒng)的康復訓練，對患者進行健康教育，為其康復提供對應的指導；對患者進行營養(yǎng)干預，指導患者攝入低鹽、低脂、低膽固醇飲食；保持良好的病房環(huán)境；觀察和記錄患者的藥物反應，出現異常時及時向醫(yī)生報告；鼓勵患者在有陪護的情況下進行上下樓梯、步行等運動訓練；為患者提供心理支持，鼓勵患者積極樂觀地面對疾病。

1.2.2觀察組 觀察組患者接受FMEA聯(lián)合督導干預，護理2個月。

1.2.2.1FMEA護理 (1)成立FMEA小組：小組成員由1名護士長和4名經驗豐富的護士組成，成員均熟練掌握腦梗死患者的護理工作，統(tǒng)一接受FMEA相關培訓,分析影響腦梗死手術后患者神經功能和生活質量的原因，確定以“提高腦梗死手術后患者生活質量”為主題，并進行分析。(2)分析可能的失效模式：小組成員利用所學FMEA知識分析患者護理措施中的飲食、用藥、睡眠、心理狀態(tài)、運動等情況，對失效模式進行分析。計算每個模式的優(yōu)先風險系數(Risk priority number，RPN)。優(yōu)先風險系數大于125分時表明需采取進行干預。最終發(fā)現用藥、飲食等模式優(yōu)先風險系數大于125分。用藥：潛在失效原因為患者用藥不規(guī)律，潛在失效后果為腦血管循環(huán)恢復不佳，影響腦梗死的恢復；排便和劇烈運動：潛在失效原因為血壓波動幅度大，潛在失效后果為血壓升高；飲食：潛在失效原因為高脂高鹽飲食影響患者的血壓和血脂，潛在失效后果不利于后續(xù)康復。心理狀態(tài)：潛在失效原因為焦慮和抑郁可影響患者的精神狀態(tài)，潛在失效后果為影響患者對康復的信心。(3)制定改進方法：為患者制定飲食計劃，囑患者食用清淡、低脂飲食，多吃豆類、水果；密切關注患者的臨床癥狀，及時使用藥物控制血壓，嚴格遵醫(yī)囑服用藥物；囑患者進行適當的鍛煉，鍛煉強度不能過度激烈，但適當鍛煉有助于肢體的后續(xù)恢復，為每位患者制定個性化運動方案；囑患者保持健康的排便習慣，避免過度用力；囑患者戒煙戒酒，注意季節(jié)交替；為避免腦梗死患者發(fā)生墜床，護理人員提前為其搖床欄；責任護士負責與患者和家屬進行溝通和交流，為其提供心理護理，疏解其不安，記錄患者的心理狀態(tài)，并針對每位患者的情況予以心理干預。見表1。

表1 失效模式、原因、后果及改進措施

1.2.2.2督導干預 (1)感知教育：為期1周，每天持續(xù)30 min。護理人員為患者講解腦梗死的機制以及不良習慣對疾病的危害。組織患者一起共同觀看情景喜劇片，讓患者保持良好的心態(tài)；組織患者一起接受康復訓練，互相交流心得體會。(2)行為益處教育：為期4周，組織培訓8次，每次 40 min。根據患者的個體病情予以對應的治療，讓患者認識到腦梗死恢復期間進行康復鍛煉的必要性。適當鍛煉有助于預防肌肉萎縮、避免關節(jié)僵硬、早日恢復日常生活能力。運動還可改善血液循環(huán)，消除浮腫。(3)引導提升自我效能感：為期4周，不定時進行檢查。指導患者鍛煉上下肢各個關節(jié)，進行內收、內旋、外展等鍛煉，疏通全身筋骨，做一些力所能及的日常活動，保持心情愉悅，對康復充滿信心。(4)減少制約因素影響：為期4周，找出制約患者康復的影響因素，包括飲食、情緒異常、不配合執(zhí)行康復運動措施。對情緒異?；颊哌M行鼓勵和引導，與其多交流和溝通；對不配合執(zhí)行康復運動措施患者進行深度溝通，了解其不配合的原因，為其講解必要性，指導其進行康復運動。對飲食異?；颊撸笇涠嗍秤玫望}、低脂食物，補充必要的蛋白質，保證身體的營養(yǎng)攝入。(5)行為督導：為期8周，明確康復行為方向，加強護患間交流，與患者進行交流溝通，在筆記本上記錄患者每日健康行為完成度，對每項健康行為進行評分，每周總結1次，根據評分結果為患者分析待改進的步驟，讓患者認真執(zhí)行健康行為，督促患者出院后仍進行健康行為。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 比較兩組患者意識恢復時間、肢體功能恢復時間和住院時間。

1.3.2神經功能 比較兩組護理前后神經功能，采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)[6]進行評估，NIHSS量表包括凝視、感覺、共濟失調、構音障礙等11方面，總分42分，分數越高，神經功能損壞程度越嚴重。

1.3.3運動功能 比較兩組護理前后運動功能，采用Fugl-Meyer評分[7]量表評價，Fugl-Meyer量表包括上肢功能和下肢功能2個維度，上肢功能有反射活動、屈肌協(xié)同運動等10個項目，共計66分；下肢包括反射活動、屈肌協(xié)同運動等7個項目，共計34分。分數越高，表明運動功能越好。

1.3.4日常生活能力 采用SF-36健康調查簡表[8]比較兩組護理前后生存質量，SF-36包括情感職能、社會功能等8個方面，共36個項目，總分0～100分，得分越高生存質量越高。

1.3.5風險系數 比較觀察組實施FMEA模式前后4項風險系數值。優(yōu)先風險系數計算公式：發(fā)生的可能性(O)×偵測的可能性(D)×嚴重程度(S)。

2 結果

2.1觀察組實施FMEA模式前后4項高風險因子RPN值比較 見表2。

表2 觀察組實施FMEA模式前后4項高風險因子RPN值比較 分

2.2兩組患者臨床療效指標比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效指標比較 d

2.3兩組患者NIHSS、Fugl-Meyer及SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組患者NIHSS、Fugl-Meyer及SF-36評分比較 分

3 討論

3.1腦梗死對患者的影響及FMEA模式的應用優(yōu)勢 腦梗死即缺血性腦卒中，患者局部腦組織由于供血不足出現軟化和壞死，本病致殘率較高，是造成中老年人肢體活動能力的重要疾病之一，極大地影響患者的生活質量和社會活動能力[9-10]。由于身體上的殘疾和生活質量較差，腦梗死患者常常出現焦慮、抑郁等心理問題[11]。在腦梗死患者的治療和康復中，護理工作是其中重要的一環(huán)，優(yōu)質的護理對患者的肢體功能、心理社會適應能力均具有正面的影響[12]。FMEA護理模式是由失效模式和效應分析組成。失效模式是觀察和了解可能出現的不良事件，效應分析則是在分析失效模式中找出對應的改進方案[13]。FMEA護理模式有助于發(fā)現護理過程中的潛在不良事件，量化和評估潛在風險，降低危險事件的發(fā)生率，提高缺陷防御功能。

3.2FMEA模式聯(lián)合行為督導干預對腦梗死臨床治療效果的改善作用 本研究中，對照組患者接受常規(guī)護理措施聯(lián)合督導干預，觀察組接受FMEA模式聯(lián)合行為督導干預對比了兩種護理方式對于腦梗死患者的影響，結果顯示觀察組患者療效更加確切，其意識和肢體恢復時間、出院時間都明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，FMEA模式聯(lián)合督導干預能夠明顯改善患者的臨床治療效果。分析原因在于：(1)FMEA護理模式中，護理人員在評估了患者的個體情況后為患者制定了對應的護理方案，讓患者及其家屬最大程度了解護理措施，對治療更加配合。患者同時還接受了用藥指導和心理護理，減少了術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，改善了患者的消極情緒，患者的治療效果明顯好轉。(2)行為督導干預在實施過程中讓患者認識到不良行為的后果，并督促患者改變不健康行為。本次研究結果與Nishikawa H等[9]的研究一致，共同揭示了FMEA模式聯(lián)合督導干預可降低意識及肢體恢復時間、加強治療效果。

3.3FMEA模式聯(lián)合行為督導干預對腦梗死生活質量的改善作用 本研究結果發(fā)現兩組患者護理前的評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理2個月后，觀察組患者NIHSS評分、SF-36生活質量評分和Fugl-Meyer運動能力評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。因此，FMEA模式聯(lián)合督導干預能夠明顯改善患者的神經功能和運動功能，進而提高其生活質量。原因分析為：腦梗死患者因神經功能受到損傷，患者存在語言、智力等方面的異常，部分患者可能出現焦慮、抑郁等情緒，生活能力下降，不利于患者病情的康復。而早期為患者提供按摩、定時更換體位等護理措施，針對性地對患者進行肢體、心理等功能性訓練，按時完成康復護理；督促肢體、語言障礙患者練習說話、吞咽、咀嚼等操作，盡量自己完成簡單日?；顒?，加快恢復進程。FMEA護理模式提高生活質量的優(yōu)勢分析：FMEA模式分析了影響患者不良反應的因素，預先關注患者的生命體征，同時為患者進行心理疏導，讓患者感受護理人員對自己的支持和關愛，更加配合治療和康復[14]。護理期間，醫(yī)護人員為患者詳細地解釋了藥物的作用、食用方法等知識，為患者提供個性化飲食指導，督促患者進行康復訓練，積極主動地進行康復運動。因此，在FMEA護理模式聯(lián)合行為督導干預有助于提升腦梗死患者的神經功能和運動功能，改善患者的生活質量。Jang S H等[10]學者研究表明，FMEA模式可有效改善腦梗死患者的遠期預后水平及生活質量，與本次研究的結果一致。

綜上所述，對腦梗死患者采用基于FMEA模式聯(lián)合督導干預可提高患者臨床治療效果，改善其神經和運動功能，提升患者生活質量，這種護理方式是一種優(yōu)質的護理措施，具有深遠研究價值。