“工作坊”模式在腦垂體瘤術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用研究

王 萍，傅潔潔，盛慶瑜，吳櫻英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

腦垂體瘤是臨床發(fā)病率較高的一種良性顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%，位居神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的前3位[1]。手術(shù)切除是目前臨床干預(yù)腦垂體瘤最常用的方法之一，雖然可有效緩解患者臨床癥狀，但容易導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)?！肮ぷ鞣弧笔且环N以小組形式開展，由教育者設(shè)計(jì)好流程引導(dǎo)參與者學(xué)習(xí)、討論的一種教學(xué)模式。目前，“工作坊”模式已在臨床帶教中被廣泛應(yīng)用[2]。徐寅等[3]將“工作坊”模式應(yīng)用于乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中，顯示“工作坊”模式指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者的患肢功能康復(fù)。為改善腦垂體瘤術(shù)后患者康復(fù)效果，本研究將“工作坊”模式康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦垂體瘤術(shù)后患者中，并與常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合中華人民共和國國務(wù)院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的相關(guān)規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者；年齡18～65歲；符合腦垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，首次行外科手術(shù)干預(yù)，患者接受顯微鏡或/和神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方式的腦垂體瘤手術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能正確理解簡單指令并遵照執(zhí)行；患者自愿參與研究，并簽署書面研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重營養(yǎng)不良，具有嚴(yán)重或未控制的內(nèi)科疾病及感染，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，具備手術(shù)禁忌證，不能耐受早期康復(fù)干預(yù)，嚴(yán)重或不能控制的精神疾病患者，近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入后未按研究方案完成康復(fù)訓(xùn)練；依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；研究期間病情變化或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需退出研究；研究期間自行退出；未能按時(shí)完成研究隨訪。2017年1月至2018年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各40例，干預(yù)過程對照組因未能完成隨訪脫落1例，實(shí)際納入對照組39例、觀察組40例。兩組患者的一般資料比較，見表1。

1.2 干預(yù)方法

術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、止吐和抗生素藥物；遵醫(yī)囑予控制尿崩、激素等藥物治療，定期監(jiān)測患者尿量、垂體激素水平，持續(xù)至出院。出院后患者按時(shí)復(fù)診，監(jiān)測激素水平。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.1對照組

采用腦外科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式進(jìn)行干預(yù)。即術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士到患者床邊通過文字和圖片的方式向患者講解并示范康復(fù)訓(xùn)練的方法，包括床上坐起訓(xùn)練、起坐立位訓(xùn)練、行走、上下樓梯等，叮囑患者根據(jù)自身愈合情況進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)日：每2 h翻身，床上活動四肢。手術(shù)后第1天：繼續(xù)每2 h翻身、床上活動四肢；協(xié)助首次下床活動，遵守循序漸進(jìn)原則，先床上坐起4～5次，10～20 min/次；過渡到床邊立位訓(xùn)練2～3次，5～10 min/次。術(shù)后第2天：繼續(xù)床上活動四肢，并協(xié)助下床行走，10～20 min/次，3～5次/d。術(shù)后第3天：室內(nèi)行走過渡到病區(qū)走廊內(nèi)活動，10～20 min/次，5次以上；適當(dāng)增加運(yùn)動方式，協(xié)助上下樓梯10 min/次，2～3次/d。術(shù)后第4天至出院前，逐漸增加運(yùn)動量，以不感疲勞為宜。出院時(shí)，執(zhí)行護(hù)士對患者進(jìn)行院外康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，囑咐患者出院后保證每天6～8 h的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行上下樓梯、散步、打太極等強(qiáng)度較低的鍛煉。院外隨訪，隨訪護(hù)士每月電話隨訪1次，持續(xù)3個(gè)月，詢問患者病情變化并指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，叮囑患者每月定期復(fù)診?？祻?fù)訓(xùn)練期間加強(qiáng)觀察，如出現(xiàn)鼻腔有清水樣液體滴出，可暫停訓(xùn)練，住院期間立即報(bào)告醫(yī)生給予對癥治療，居家鍛煉期間立即回院復(fù)診進(jìn)行對癥治療，待病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加“工作坊”模式的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2.1 成立“工作坊”小組

由8名護(hù)理人員組成“工作坊”小組，護(hù)士長為小組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練工作；2名經(jīng)驗(yàn)豐富、具備指導(dǎo)技巧和溝通能力的護(hù)士作為教學(xué)護(hù)士，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；其余責(zé)任護(hù)士作為執(zhí)行護(hù)士，負(fù)責(zé)督促與落實(shí)患者康復(fù)訓(xùn)練方案，并幫助控制康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。

1.2.2.2 編制《腦外科術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊》

該手冊由康復(fù)訓(xùn)練圖文資料和患者鍛煉評估表兩部分組成?？祻?fù)訓(xùn)練圖文資料同對照組康復(fù)訓(xùn)練文字和圖片，包括床上坐起訓(xùn)練、起坐立位訓(xùn)練、行走、上下樓梯等康復(fù)訓(xùn)練方法、鍛煉時(shí)間及注意事項(xiàng)等。鍛煉評估表用于記錄患者的術(shù)后不同時(shí)間對應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法、鍛煉時(shí)間以及應(yīng)該達(dá)到的鍛煉效果。

1.2.2.3 住院期間康復(fù)訓(xùn)練

教學(xué)護(hù)士根據(jù)《腦外科術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊》的康復(fù)訓(xùn)練圖文資料對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練宣教，宣教方法同對照組，并發(fā)放《腦外科術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊》康復(fù)訓(xùn)練圖文資料，之后教學(xué)護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者訓(xùn)練情況講解動作要領(lǐng)，告知注意事項(xiàng)、糾正患者動作偏差等；患者初次床上訓(xùn)練和下床訓(xùn)練時(shí)，執(zhí)行護(hù)士和患者家屬在床旁陪伴患者。教學(xué)護(hù)士每天查看患者情況，根據(jù)患者病情安排患者進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)鍛煉；患者康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，教學(xué)護(hù)士采用鍛煉評估表對患者進(jìn)行評估，對訓(xùn)練達(dá)標(biāo)的患者在評估表相應(yīng)欄中打“√”，表示訓(xùn)練完成，對未能完成訓(xùn)練的患者則由執(zhí)行護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)完成，完成后在評估表對應(yīng)項(xiàng)目打“√”。

1.2.2.4 出院后康復(fù)訓(xùn)練

每月組織患者進(jìn)行1次“工作坊”形式專題講座，內(nèi)容包括腦垂體瘤術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、康復(fù)訓(xùn)練常見誤區(qū)、疾病的正確應(yīng)對方式、如何提高康復(fù)訓(xùn)練依從性等。教學(xué)護(hù)士組織患者現(xiàn)場講述自己所進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練和自己治療期間的心路歷程，發(fā)揮同伴教育的作用。執(zhí)行護(hù)士每月以電話方式對患者進(jìn)行隨訪1次，隨訪內(nèi)容及病情觀察、異常情況處置同對照組。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1術(shù)后并發(fā)癥

干預(yù)期間由1名未參與手術(shù)的醫(yī)生通過住院記錄、門診記錄、電話隨訪等記錄和統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及對應(yīng)處理措施，主要并發(fā)癥包括尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻腔出血、鼻中隔穿孔。

1.3.2日常生活能力

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月，由2名護(hù)士采用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index, MBI)[5]評估患者干預(yù)期間日常生活能力水平。MBI評分0～100，得分越高表明日常生活能力越高。

1.3.3應(yīng)對方式

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月，由2名護(hù)士采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Mode Questionnaire, MCMQ)[6]評估患者干預(yù)期間的應(yīng)對方式變化。該問卷包括面對、回避、屈服3個(gè)維度共20個(gè)條目,每個(gè)條目采用1～4分評分。問卷總分20～80分，各維度總分即為對應(yīng)維度得分，分值越高表示該應(yīng)對方式越強(qiáng)。

1.3.4生活質(zhì)量

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月，由2名護(hù)士采用健康狀況調(diào)查簡表(Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)[7]評估患者生活質(zhì)量。SF-36分一般健康狀態(tài)、生理機(jī)能、軀體疼痛、生理職能、社會功能、情感職能、活力、精神健康8個(gè)維度共36個(gè)條目。各維度評分0～100分，得分越高表明該維度評價(jià)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的比較

干預(yù)期間，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組1例術(shù)后18 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，2 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。對照組1例術(shù)后10 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，6 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)訓(xùn)練；另1例術(shù)后13 h出現(xiàn)尿崩癥，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，8 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)訓(xùn)練；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)低鈉血癥，為腦耗鹽綜合征，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，7 d后病情穩(wěn)定進(jìn)行訓(xùn)練；1例術(shù)后第4天出現(xiàn)腦脊液漏，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，8 d后病情穩(wěn)定進(jìn)行訓(xùn)練；1例術(shù)后14 h出現(xiàn)鼻腔出血，停止訓(xùn)練，并給予對癥治療，4 d后病情穩(wěn)定繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。

表2 兩組患者干預(yù)期間術(shù)后并發(fā)癥的比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 兩組患者不同時(shí)間MBI評分的比較

觀察組MBI評分隨著干預(yù)時(shí)間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢較對照組明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間MBI評分的比較

注：F時(shí)間=9.162,P=0.001;F組間=19.482,P<0.01;F時(shí)間×組間=9.684,P=0.002。

2.3 兩組患者不同時(shí)間MCMQ評分的比較

觀察組MCMQ的面對維度評分隨著干預(yù)時(shí)間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢，而回避、屈服維度評分隨著干預(yù)時(shí)間推移呈現(xiàn)下降態(tài)勢,較對照組明顯，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.4 兩組患者不同時(shí)間SF-36評分的比較

觀察組患者SF-36中一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、活力、精神健康評分隨著干預(yù)時(shí)間推移呈現(xiàn)上升態(tài)勢，較對照組明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 兩組患者不同時(shí)間 MCMQ評分的比較

注：面對F時(shí)間=8.020、P=0.006，F(xiàn)組間=39.521、P<0.01，F(xiàn)時(shí)間×組間=9.856、P=0.002；回避F時(shí)間=8.363、P=0.004，F(xiàn)組間=30.780、P<0.01，F(xiàn)時(shí)間×組間=9.903、P=0.002；屈服F時(shí)間=8.816、P=0.04，F(xiàn)組間=45.854、P<0.01，F(xiàn)時(shí)間×組間=10.496,P=0.002。

表5 兩組患者不同時(shí)間SF-36評分的比較

3 討論

3.1 腦垂體瘤術(shù)后患者行康復(fù)訓(xùn)練的意義

腦垂體瘤發(fā)病部位較深，且與視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、海綿竇等多個(gè)重要組織相鄰，當(dāng)腫瘤位于腦功能區(qū)，為了不加重腦功能障礙，多數(shù)手術(shù)僅能做部分切除。因此，腦垂體瘤患者術(shù)后可能會出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙等，是患者生活質(zhì)量降低的嚴(yán)重考驗(yàn)。王雯婷等[8]研究中針對15例垂體瘤術(shù)后患者進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后仍存在不適癥狀困擾，如肢體功能障礙、肢體無力等。因此，對腦垂體瘤患者進(jìn)行術(shù)后恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者各項(xiàng)功能盡快恢復(fù)、提高患者的術(shù)后康復(fù)效果和生活質(zhì)量[9]。

3.2 “工作坊”模式康復(fù)訓(xùn)練能提高腦垂體瘤術(shù)后患者的康復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組MBI評分、MCMQ各維度評分及SF-36中一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、活力、精神健康評分隨著干預(yù)時(shí)間推移，呈現(xiàn)上升或下降態(tài)勢，較對照組明顯，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)干預(yù)期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多由執(zhí)行護(hù)士到患者床邊進(jìn)行指導(dǎo)，訓(xùn)練方式以“宣教+演示”為主。然而受各種因素的影響，常規(guī)模式下的康復(fù)訓(xùn)練存在患者依從性較差、患者訓(xùn)練動作不標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練時(shí)間長短不一、訓(xùn)練重點(diǎn)不一致以及受醫(yī)護(hù)人員主觀影響較大等不足，患者術(shù)后康復(fù)效果不佳[10]。“工作坊”模式康復(fù)訓(xùn)練中，確定教學(xué)護(hù)士和執(zhí)行護(hù)士的職責(zé)，有利于提高護(hù)理人員的主觀能動性，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施；制定《腦外科術(shù)后個(gè)體化鍛煉手冊》，將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和效果評價(jià)規(guī)范化和統(tǒng)一化；教學(xué)護(hù)士不僅對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練宣教，同時(shí)指導(dǎo)患者訓(xùn)練，糾正不規(guī)范動作，并進(jìn)行評估，保證了患者訓(xùn)練方法正確；患者康復(fù)訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)回病房由執(zhí)行護(hù)士繼續(xù)監(jiān)督及落實(shí)患者康復(fù)訓(xùn)練，直至訓(xùn)練動作達(dá)標(biāo)，從而保證康復(fù)訓(xùn)練正確；出院后每月組織患者進(jìn)行1次專題講座，同時(shí)給予每月1次電話隨訪，保證患者出院后康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)性，并提高患者出院后康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)而提高患者出院后康復(fù)效果，相應(yīng)的患者生活能力、應(yīng)對能力、生活質(zhì)量也得到提高，從而形成了良性循環(huán)。

3.3 本研究不足

“工作坊”模式應(yīng)用于腦垂體瘤術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量，使患者以更加積極的心態(tài)面對康復(fù)訓(xùn)練。但本研究仍存在明顯的不足，如本研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照研究，但由于患者處于同一病區(qū)，并不能完全排除觀察組干預(yù)對對照組患者的影響；研究初步探討了“工作坊”模式在腦垂體瘤患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用的可行性及優(yōu)越性，但這一理念在臨床中的應(yīng)用仍受到一系列的挑戰(zhàn)，如“護(hù)理小組”建立的可行性、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀以及患者對該理念的認(rèn)同性等；此外，“工作坊”模式的臨床研究尚處于起步階段，目前相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。