嚴準精細照護在急性白血病患者化療后肛周感染預防中的應用研究

陸 宇，鐘麗萍，潘月芬

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

急性白血病系惡性克隆性造血系統(tǒng)病種，化療作為急性白血病主要疾病控制選擇方案的同時，亦會因對局部上皮基底層更新率的降低效應而增進感染風險[1]。有文獻報道，48.6%～81.6%的急性白血病化療患者會出現(xiàn)各類型感染問題，肛周感染就是其中發(fā)病率與復發(fā)率均較高的感染類型，如未施以及時恰當?shù)奶幚韯t極易引發(fā)全身性感染與敗血癥等[2-4]。故對患者施以積極的肛周感染預防照護至關重要。嚴準精細照護是一類新型照護模式，嚴指嚴格的質量控制，準指精準無誤，精指精益求精，細指細致入微[5]。本研究嘗試采用嚴準精細照護模式對急性白血病化療患者實施肛周感染防控管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：湖州市中心醫(yī)院腫瘤內科住院患者，經(jīng)骨髓檢查確診為急性白血病，疾病控制較好，接受化療干預，年齡在30～80歲；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準:骨髓移植患者，化療期、化療后入住百級層流病室患者，重要臟器功能嚴重不全，并存精神、溝通、認知障礙者，并存任何感染者。脫落標準：失聯(lián)，死亡。2018年1月至2019年4月，符合納入和排除標準的患者104例，按嚴準精細照護實施前后分組，2018年1月至8月(實施前)收治的52例患者為對照組，2018年9月至2019年4月(實施后)收治的52例患者為觀察組，干預過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男29例，女23例；年齡32～59歲，平均(45.30±13.26)歲；急性白血病病程9～24個月，平均(17.32±6.70)個月；急性早幼粒細胞白血病21例，急性粒細胞性白血病19例，急性淋巴細胞性白血病12例。觀察組：男28例，女25例；年齡31～59歲，平均年齡(45.17±13.35)歲；病程7～24個月，平均(16.92±7.09)個月；急性早幼粒細胞白血病22例，急性粒細胞性白血病17例，急性淋巴細胞性白血病13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受急性白血病化療常規(guī)護理。每次化療住院期間，由責任護士以口頭講解方式開展專項健康指導，時間安排于每日治療完成后，內容為化療目的與藥物起效機制、用藥并發(fā)癥類型與防治措施、肛周感染預防的重要意義及措施、飲食要求等，并詢問患者肛周情況；出院后化療間歇期給予電話指導1次，指導內容為肛周感染預防處置方式，干預期為3個月。住院期間及出院后發(fā)現(xiàn)肛周感染，給予高錳酸鉀液坐浴，合理安排飲食防止便秘，并報告醫(yī)生或及時就診，給予對癥處理。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上增加肛周感染嚴準精細化照護干預，干預期同對照組。

1.2.2.1 以準確評估為指引量身訂制個性護理策略

責任護士于患者入院后即行病史的充分了解，以本項目專制的《急性白血病化療者肛周易感因素評價量表》為工具行肛周感染風險評定，將患者分為感染低危與高危，感染高危者，針對量表中所體現(xiàn)出的高危陽性指標，以患者教育背景、肛周感染認知、治療依從性等個性化情況為據(jù)，醫(yī)護聯(lián)合行個體化預防方案的量身式訂制，并隨動態(tài)評估所示風險層次的改變做出相應調整。

1.2.2.2 以豐富的健康教育媒介實現(xiàn)教育活動的精益求精

綜合納入語言式、圖文式、行為示范式、視頻播放式等豐富多樣的教育媒介開展教育活動，包括制作化療致肛周感染宣傳海報懸掛于病區(qū)走廊用于警示患者；病室門后懸掛肛周感染預防知識手冊并引導患者及家屬翻閱學習；肛周易感因素溫馨提示卡置于床頭柜上，詳細標記患者現(xiàn)存相關易感因素，使患者及家屬隨時目視可見獲得防范提醒，易感因素的標記隨病情進展、治療進展、季節(jié)溫度改變等適時調整；設計肛周清潔、坐浴行為的標準化操作宣傳圖粘貼于衛(wèi)生間內，使患者目視可見、自然規(guī)范自身肛周清潔坐浴活動；制作并張貼肛周清潔提示卡用于提醒患者便后及時清潔坐??；制作肛周感染預防宣傳視頻于專用微信群內上傳以供患方下載觀看學習；責任護士每日對患者及家屬肛周感染相關知識的掌握度及預防意識進行評估，并施以針對性再教育。出院后化療間歇期通過電話定時(每周1次)+微信(24 h)的方式對患者進行上述教育。

1.2.2.3 以專項監(jiān)管及持續(xù)改進實現(xiàn)嚴格質量管理

建立患者肛周管理個人檔案，責任護士每日行肛周情況查看2次，了解肛周是否存在紅腫熱痛問題，有無瘙癢、潮濕感等，如有感染前兆即行感染風險分層并啟動相應預防管理活動，在肛周感染登記表上記錄肛周感染原因、護理處置措施與效果等，用于肛周感染預防質量的持續(xù)改進。制定肛周感染預防標準化方案與流程。統(tǒng)一患者用于肛周清潔、坐浴的工具，要求患者按照標準化操作宣傳圖開展規(guī)范化清潔坐浴活動；引導家屬對患者清潔坐浴行為及規(guī)范度進行監(jiān)督協(xié)助。組建肛周感染預防護理質控小組，由護士長與護理組長抽查責任護士及患者肛周感染預防行為落實情況，與肛周管理個人檔案中的記錄進行對比，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、分析、改進。出院后化療間歇期出現(xiàn)肛周感染問題同對照組處理方法。

1.2.2.4 以細致入微的心理護理強化心理危機管理力度

惡性血液病患者多處于心理脆弱狀態(tài)，在護患接觸中體察患者心理癥結與源頭性因素并行針對性開解，聯(lián)合醫(yī)院心理咨詢室醫(yī)生開辦心理舒緩坊、一對一或團體式開展心理輔導，鼓勵患者宣泄內心感受，授予有效的負面情緒自我排解方法，協(xié)助構建與維護穩(wěn)定平和心境狀態(tài)，降低不良情緒對機體抗感染能力的削弱效應。出院后，通過電話隨訪及微信指導患者紓解不良情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1肛周感染

統(tǒng)計比較兩組患者干預3個月內的肛周感染發(fā)生率。肛周感染評判標準[6]：局限性腫痛紅熱，皮膚溫度升高，記為Ⅰ度；腫痛紅熱顯著，局部皮膚存在明顯波動感，有明顯壓痛，膿腫形成，記為Ⅱ度；皮膚破潰，創(chuàng)面巨大，肛瘺形成且并存出血、膿性分泌物等，記為Ⅲ度。同一例患者發(fā)生多次肛周感染計為1例，以多次感染中嚴重程度最高情況為該患者的肛周感染嚴重程度。

1.3.2護理滿意度

干預3個月后，以自制量表評定患者對肛周感染預防護理的滿意度，該量表含4個維度，即肛周感染預防方案、肛周感染預防宣教、肛周感染預防護理措施、心理支持，各維度含5個條目，各條目0至2分分別提示不滿意至很滿意，各維度總分值在0至10分，分值越高提示對肛周感染預防護理滿意度越高，該量表的信效度為0.807和0.813。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者肛周感染發(fā)生率的比較

觀察組肛周感染發(fā)生率低于對照組，見表1。觀察組3例肛周感染給予肛周皮膚清潔、高錳酸鉀液坐浴處置，癥狀緩解；對照組10例肛周感染同觀察組處理，其中2例Ⅲ度感染者加用創(chuàng)面清潔與燒傷濕潤膏外涂處置，癥狀緩解。

表1 兩組患者干預后肛周感染發(fā)生率的比較

注：兩組肛周感染發(fā)生率比較，x2=4.308，P=0.038。

2.2 兩組患者護理滿意度評分的比較

觀察組滿意度評分高于對照組，見表2。

表2 兩組患者護理滿意度評分的比較

3 討論

3.1 探討適用于急性白血病化療患者肛周感染預防的護理模式極具必要性

肛周感染屬于常見的急性白血病化療患者感染類型，與化療患者所處生活環(huán)境、所持有的飲食與衛(wèi)生習慣等密切相關。常規(guī)的急性白血病化療患者肛周感染的防控主要集中于指導患者注意個人衛(wèi)生，合理規(guī)范飲食，進行排便管理，實施多種藥液坐浴等，雖然有一定的肛周感染預防效應，但由于缺乏必要的評估基礎、個性化的護理考量、規(guī)范的預防行為指南、有效的健康教育媒介、持續(xù)改進的質量控制等，使得護理人員雖為肛周感染預防付出大量努力，仍難以贏得可靠的肛周感染預防護理結局。因此，探討高度適用于急性白血病化療患者肛周感染預防的護理模式勢在必行。

3.2 嚴準精細照護可降低急性白血病化療患者肛周感染發(fā)生率

本研究結果顯示，觀察組肛周感染發(fā)生率低于對照組，護理效果較好。究其原因，本研究按照嚴準精細照護模式的四字要素設計專項護理方案，將嚴格、準確、精益、細致要求深刻滲透于具體護理實踐中，從4個要求落實嚴準精細照護理念，以患者肛周易感因素評價量表為評估工具，將護理對象準確劃分為不同感染風險群體，對處于高危感染狀態(tài)者針對具體高危指標行量身訂制式個性護理干預，精準控制可能引發(fā)該患者肛周感染的高危風險因素；注重教育活動的精益求精，選用了集文字圖片、行為示范及視頻播放等為一體的豐富多樣的教育媒介，突破常規(guī)教育在空間時間與視覺等的局限性，強力進行肛周感染預防意識滲透，輸出規(guī)范化預防行為指引，創(chuàng)建指導-參與-合作型肛周感染護患共防體系；通過專項管理個人檔案、專項質控小組、專項標準化預防方案與流程等的成功構建，打造嚴格的肛周感染預防質量控制體系，利于肛周感染預防護患問題的及時發(fā)現(xiàn)解決，推動護患雙方在肛周感染預防能力與實踐度方面的高速發(fā)展；高度重視常規(guī)的肛周感染預防護理領域所忽視的心理護理領域，從細微處入手對護理對象個體化心理問題、根源性心理癥結進行體察，邀請專業(yè)心理干預人員開辦心理舒緩坊，細致入微、周全到位地協(xié)助護理對象擺脫心理困境，解決心理問題，抵御因不良情緒所致的抗病能力的進一步下滑，增強抵抗力。

3.3 以降低肛周感染發(fā)生率為目標的嚴準精細照護模式深受急性白血病患者認可

本研究結果顯示，觀察組干預后肛周感染預防護理滿意度評分高于對照組。嚴準精細照護模式在急性白血病化療患者肛周感染預防護理中的應用，預防方案建立于精準評估基礎之上呈現(xiàn)出高度的個體性與可行性，預防教育活動出于精益求精的追求而主動納入了豐富多樣、生動可視、易于接受、見效度高的教育媒介形式，預防措施在嚴格質控驅動下趨于周密全面系統(tǒng)狀態(tài)且持續(xù)改進，心理支持活動因細致入微的特點而發(fā)揮較好情緒紓解效應，故而贏得了急性白血病化療患者對嚴準精細照護模式的高度認可。