穩(wěn)律平悸顆粒對(duì)心房顫動(dòng)心肌纖維化干預(yù)效應(yīng)的CMR T1 mapping定量評(píng)估

王新東，孫雪梅，方祝元

(1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

心房顫動(dòng)(AF)，簡稱房顫，導(dǎo)致腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥而造成極高的致殘率和致死率，已成為日益嚴(yán)峻的公眾健康問題[1]。房顫治療的長期有效性由于傳統(tǒng)抗心律失常藥物的潛在副作用、長期抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)和射頻消融術(shù)長期復(fù)發(fā)率偏高而備受限制。氧化炎癥級(jí)聯(lián)相關(guān)的心房纖維化是房顫發(fā)生和維持的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)[2]。穩(wěn)律平悸顆粒是根據(jù)房顫氣陰兩虛證的病機(jī)特點(diǎn)擬定的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣養(yǎng)陰，清熱涼血，活血定悸之功。在前期臨床經(jīng)驗(yàn)性觀察中發(fā)現(xiàn)，該方可降低陣發(fā)性房顫的發(fā)作頻率、控制心室率、緩解中醫(yī)證候癥狀。本研究進(jìn)一步運(yùn)用心臟磁共振縱向弛豫時(shí)間定量成像(CMR T1 mapping)技術(shù)評(píng)估了該方對(duì)房顫心肌纖維化的干預(yù)效應(yīng)及房顫心肌纖維化上游氧化炎癥因子的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2017年3月至2019年11月間就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的43例房顫氣陰兩虛證患者(其中持續(xù)性房顫17例，陣發(fā)性房顫26例)作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合患者對(duì)中藥的耐受和服用意愿分為中藥組23例和對(duì)照組20例。2組患者的基線特征如表1所示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究實(shí)施前通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與本研究的患者均在充分了解本研究目的和風(fēng)險(xiǎn)后自愿參加，并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)治療指南》[3]，房顫發(fā)作時(shí)心電圖P波消失，代以頻率350～600 次/min的f波。陣發(fā)性房顫定義為7 d內(nèi)恢復(fù)竇律；持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)時(shí)間超過7 d，需經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)才能恢復(fù)竇律。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心悸氣陰兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》(GB/T 16751.2-1997)[4]制定。主癥：心悸，胸悶，暈厥或頭暈，動(dòng)則氣短，乏力，口干，手足心熱。次癥：自汗，神疲體倦，面色晄白，心煩不舒，盜汗。舌脈：舌紅，可有齒痕，苔少，脈細(xì)數(shù)或參伍不調(diào)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合房顫的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)心悸氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～70歲；④在入組前6個(gè)月中曾有心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖等確切地記錄到>30 s房顫發(fā)作。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心臟瓣膜病相關(guān)房顫,甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)房顫,腦血管意外相關(guān)房顫;②有CMR檢查禁忌;③左室射血分?jǐn)?shù)小于35%，紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí);④存在抗凝禁忌;⑤合并左心房內(nèi)血栓;⑥病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室或束支阻滯者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧過敏體質(zhì)及對(duì)本藥過敏者;⑨合并腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神疾患者。

2 方法

2.1 治療方法

中藥組：給予中藥經(jīng)驗(yàn)方穩(wěn)律平悸顆粒(主要藥物組成：生黃芪、太子參、炒當(dāng)歸、紫丹參、玄參、五味子、莪術(shù)、青蒿、生牡蠣、靈磁石、琥珀、青龍齒、鹿銜草、紫草、炙甘草等，江蘇天江藥業(yè)制備，10 g/袋分包)，早晚各1袋，餐后30 min溫開水溶解沖服。

西藥對(duì)照組：給予美托洛爾緩釋片(阿斯利康，瑞典)，23.75～95.00 mg/d，頓服；或鹽酸胺碘酮片(賽諾菲，法國)，0.2 g/d維持量，頓服；或鹽酸普羅帕酮片(上海中西三維藥業(yè)有限公司)，300～600 mg/d維持量，分2～3次口服。

2組用藥療程均為24周。治療期間可予以相應(yīng)高血壓、血脂異常等心血管病治療基礎(chǔ)用藥，禁用其他中西藥抗心律失常藥物。急性發(fā)作期均自行或予以胺碘酮或普羅帕酮或電復(fù)律復(fù)律治療。如陣發(fā)性房顫持續(xù)發(fā)作時(shí)間48 h，則2組均予以華法林(上海信誼)，劑量根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率調(diào)整，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2.0～3.0之間，或利伐沙班片(拜耳，德國)15 mg/d抗凝治療。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2組治療前及開始治療后每4周記錄心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖，并隨訪1次。治療前、治療24周后行超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振檢查和血清學(xué)檢查。

2.2.1 心臟磁共振 采用德國西門子公司3.0 T磁共振掃描儀及32通道表面相控陣心臟線圈，采用運(yùn)動(dòng)自動(dòng)矯正反轉(zhuǎn)恢復(fù)真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)T1 mapping 序列，掃描方法、參數(shù)設(shè)置、圖像處理參考文獻(xiàn)方法[5]。根據(jù)左室基底段、中間段及心尖段層面的心肌及血池增強(qiáng)前、后的平均T1值，采用以下公式計(jì)算ECV：

2.2.2 超聲心動(dòng)圖 采用美國GE公司Vivid彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 Hz?；颊呷∽髠?cè)臥位，采集胸骨旁左心室長軸、短軸(二尖瓣水平、乳頭肌水平和心尖水平)和心尖(兩腔、三腔、四腔心)二維超聲切面。于胸骨旁左室長軸切面，獲得左心室舒張末期測(cè)量左心房前后徑(LAD)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

2.2.3 血清學(xué)檢測(cè) 分別于治療前和觀察結(jié)束當(dāng)天晨空腹采外周靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用酶標(biāo)儀運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清肝激酶B1(LKB1)、白介素18(IL-18)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢNP)水平，采用放射免疫沉淀法測(cè)定血清丙二醛(MDA)、和超氧化物歧化酶(SOD)水平。TNF-α和IL-18試劑盒由美國GBI公司提供；LKB1試劑盒由美國ImmunoWay Biotechnology公司提供；MMP-2試劑盒由武漢博士德生物公司提供；PⅢNP 試劑盒由美國Cusabio 公司提供；MDA和SOD試劑盒由南京凱基生物公司提供。均按相應(yīng)試劑盒說明書操作。

2.2.4 陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù) 陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)定義為在觀察期內(nèi)再次發(fā)作房顫。隨訪記錄2組陣發(fā)性房顫患者觀察期內(nèi)再次復(fù)發(fā)房顫的人數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=房顫復(fù)發(fā)人數(shù)÷陣發(fā)性房顫人數(shù)×100%。每位復(fù)發(fā)的患者在觀察期內(nèi)發(fā)作房顫的次數(shù)，定義為復(fù)發(fā)次數(shù)。

2.2.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管病診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①顯效：陣發(fā)性AF完全不發(fā)作或偶有發(fā)作，持續(xù)性AF轉(zhuǎn)復(fù)或變?yōu)榕加邪l(fā)作的陣發(fā)性AF；或靜息狀態(tài)下心室率<80 次/min。②有效：陣發(fā)性AF發(fā)作減少60%以上，包括發(fā)作的時(shí)間與發(fā)作的次數(shù)，持續(xù)性AF轉(zhuǎn)為陣發(fā)性AF；或靜息狀態(tài)下心室率<90 次/min。③無效：未達(dá)到以上顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)者。

2.2.6 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定，采用積分法，主癥根據(jù)癥狀的無、輕、中、重分別記分0、2、4、6，次癥根據(jù)癥狀的無、輕、中、重分別記分0、1、2、3，舌象、脈象根據(jù)正常、異常分別記0和1分。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分。療效按以下標(biāo)準(zhǔn)判定：①顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前減少≥70%；②有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前減少≥30%而<70%；③無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前減少<30%；④加重：癥狀加重，證候積分較前減少<0%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)次數(shù)與復(fù)發(fā)率比較

結(jié)果見表2。

3.2 2組臨床療效和中醫(yī)證候療效比較

結(jié)果見表3～4。

表2 2組復(fù)發(fā)次數(shù)和復(fù)發(fā)率比較

注：2組經(jīng)2檢驗(yàn)，#P<0.05。

表3 2組臨床療效比較

注：2組經(jīng)2檢驗(yàn)，2=0.534，P>0.05。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較

注：2組經(jīng)2檢驗(yàn)，2=5.644，*P<0.05。

3.3 2組中醫(yī)證候單項(xiàng)主癥積分比較

結(jié)果見表5。

3.4 2組心功能參數(shù)比較

結(jié)果見表6。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候單項(xiàng)主癥積分比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較,#P<0.05,##P<0.01。

表6 2組治療前后心功能參數(shù)比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01。

3.5 2組治療前后CMR左心室心肌增強(qiáng)前T1值及ECV比較

結(jié)果見表7。

3.6 2組治療前后血清纖維化指標(biāo)比較

結(jié)果見表8。

3.7 2組治療前后血清炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較

結(jié)果見表9。

3.8 2組治療前后血清LKB1水平變化

結(jié)果見表10。

表7 2組左心室心肌增強(qiáng)前T1值及ECV比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

表8 2組治療前后血清纖維化指標(biāo)比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較,##P<0.01。

表9 2組治療前后血清炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較,##P<0.01。

表10 2組患者治療前后血清LKB1水平比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較,##P<0.01。

4 討論

房顫是引起卒中的最主要原因之一，在65歲以上的人群中，1/3的卒中是由房顫引起的[8]。無論是針對(duì)肺靜脈電隔離的消融手術(shù)、電復(fù)律還是藥物，這些治療手段只能終止和預(yù)防部分房顫的發(fā)生，是房顫發(fā)生后的補(bǔ)救性治療?；颊咴诨謴?fù)竇性節(jié)律后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，尤其是持續(xù)性或伴有左室收縮功能下降的房顫患者[9]。另外，對(duì)于具有房顫發(fā)作高危因素的患者，目前尚缺乏足夠有效的一級(jí)預(yù)防治療措施。因此只有針對(duì)心房電重構(gòu)的上游干預(yù)，才能減少房顫的發(fā)作和復(fù)發(fā)，提高房顫的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防療效。臨床上現(xiàn)針對(duì)房顫的上游治療多予以RAS系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑等，希望通過改善患者電重構(gòu)和組織重構(gòu)，達(dá)到二級(jí)預(yù)防的作用。由于心房電重構(gòu)的上游機(jī)制尚不明確，目前臨床治療方法的療效并不讓人滿意。因此進(jìn)一步探索心房電重構(gòu)的上游機(jī)制并采取有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)于減少房顫的發(fā)作和復(fù)發(fā)有著重要的意義。

對(duì)房顫引起的“心悸”祖國醫(yī)學(xué)有著兩千多年的診治經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)房顫多發(fā)于中老年、易致瘀而發(fā)卒中的臨床和證候特點(diǎn)，筆者從氣陰不足、心火偏旺、血熱煉瘀的角度認(rèn)識(shí)房顫病機(jī)。故而擬補(bǔ)氣為主，滋陰涼血，活血定悸的治則。經(jīng)驗(yàn)方穩(wěn)律平悸顆粒即以此治則組方。方中生黃芪、炒當(dāng)歸宗當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，補(bǔ)氣滋陰除熱為君，太子參、紫丹參、玄參三參合而為臣以補(bǔ)氣、活血、滋陰、涼血，莪術(shù)、青蒿、五味子、生牡蠣、靈磁石、琥珀、青龍齒、鹿銜草、紫草合為佐，共奏活血、滋陰、清熱、鎮(zhèn)悸、安神之效，炙甘草宗炙甘草湯之意并為使調(diào)和諸藥。本研究中，中藥組陣發(fā)性房顫患者房顫的復(fù)發(fā)次數(shù)和復(fù)發(fā)率均低于西藥對(duì)照組，顯示了穩(wěn)律平悸顆?？刂品款潖?fù)發(fā)的良好療效。

心肌纖維化是房顫易感和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵上游因素[10]。CMR T1 mapping是定量評(píng)價(jià)心肌纖維化的新型方法。其主要參數(shù)包括增強(qiáng)前心肌T1值、增強(qiáng)后心肌T1值和ECV。增強(qiáng)前T1值是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外間隙的綜合信號(hào)，ECV反映細(xì)胞外間隙占左心室容積的百分比。增強(qiáng)后心肌T1值因受心率、腎小球率過濾等影響，其準(zhǔn)確率及可重復(fù)性不如心肌增強(qiáng)前T1值及ECV。ECV是基于T1 mapping技術(shù)計(jì)算后得出，其穩(wěn)定性較高。因此，增強(qiáng)前T1值和ECV是主要指標(biāo)[11]。本研究顯示，中藥組治療后T1值和ECV均明顯下降，顯著優(yōu)于西藥對(duì)照組。MMP-2主要表達(dá)于成纖維細(xì)胞，可降解各種膠原蛋白和彈性蛋白；PⅢNP能夠有效反映心?、笮湍z原的合成情況。中藥組治療后MMP-2和PⅢNP均顯著降低。以上研究結(jié)果提示，穩(wěn)律平悸顆粒可抑制心肌纖維化。

氧化炎癥級(jí)聯(lián)也是房顫易感和復(fù)發(fā)的重要上游因素[12]。本研究顯示，中藥組治療后血清IL-18、TNF-α和MDA水平均顯著降低，SOD活性明顯升高，提示穩(wěn)律平悸顆粒具有抗氧化、抗炎的效應(yīng)。LKB1是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白酶，與Ca2+/鈣調(diào)蛋白依賴蛋白激酶(CaMK)等，均為AMP激活蛋白激酶(AMPK)家族的上游調(diào)控酶，在心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和電生理功能的維持和房顫電重構(gòu)調(diào)控過程中起重要的作用[13-14]。本研究顯示，中藥組治療后血清LKB1顯著升高，提示穩(wěn)律平悸顆?？刂品款潖?fù)發(fā)的機(jī)制可能與上調(diào)LKB1有關(guān)。

對(duì)誘導(dǎo)房顫易感和復(fù)發(fā)的上游因素的控制是在現(xiàn)有的轉(zhuǎn)復(fù)竇率、控制心室率和導(dǎo)管消融治療之外的有效途徑，具有廣闊的前景，也是中醫(yī)藥的探索方向和優(yōu)勢(shì)。本研究的結(jié)果提示，穩(wěn)律平悸顆?？刂品款潖?fù)發(fā)的機(jī)制可能與干預(yù)上游抗心肌纖維、抗炎、抗氧化和上調(diào)LKB1有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存在樣本量較小、未采用雙盲對(duì)照、單中心等不足之處，后續(xù)的研究尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長觀察周期、多中心、隨機(jī)、雙盲研究。