尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的效果及對(duì)血清同型半胱氨酸、白細(xì)胞介素1β 的影響Δ

許西海，王玉華，高 艷，李愛蘭，李少泉（.滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 0600； .滄州市中心醫(yī)院靜配中心，河北 滄州 0600）

高血壓腦出血為臨床上的常見疾病，多發(fā)于中老年患者，具有起病急、預(yù)后差和死亡率高等特點(diǎn)，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高［1］。 高血壓會(huì)導(dǎo)致大腦底部部分小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，使小動(dòng)脈管壁發(fā)生纖維樣變性及局部性出血和壞死［2］。 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療高血壓創(chuàng)傷是常規(guī)治療手段，操作簡單易行，能夠較好地清除顱內(nèi)血塊和病灶，以達(dá)到治療的效果［3］；還能夠有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少對(duì)患者神經(jīng)功能的影響。 肖濤等［4］的研究結(jié)果表明，在治療幕上自發(fā)性腦出血患者的安全和療效方面，與開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)下血腫清除是一種可供選擇的手術(shù)方法。 尼莫地平是一種新型的二氫呲啶類鈣通道阻滯劑，脂溶性好，能夠選擇性地用于腦血管，進(jìn)而防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦出血痙攣［5］。 本研究探討了尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的效果，以期為臨床治療高血壓腦出血提供新的方向，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015 年9 月至2017 年9 月滄州市人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者92 例。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2004 年第八屆中華腦血管病會(huì)議規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均進(jìn)行頭部CT 或磁共振成像檢查，確診為高血壓性腦出血。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且近期未使用其他藥物和其他方法進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性小腦出血者；明確的腦洞靜脈畸形或顱動(dòng)脈瘤引起的小腦出血者；合并其他腫瘤者；重大器官損傷者；精神障礙、語言障礙者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為手術(shù)組、聯(lián)合組，每組46 例。 手術(shù)組患者中，男性25 例，女性21 例；年齡54 ～70 歲，平均（63.1±2.3）歲；病程2～6 年，平均（3.1±0.2）年。 聯(lián)合組患者中，男性22 例，女性24 例；年齡55～80 歲，平均（64.2±2.5）歲；病程3～9 年，平均（4.2±0.5）年。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 申請(qǐng)材料主要包括：申請(qǐng)表（AF 12），申請(qǐng)項(xiàng)目臨床資料摘要，臨床研究方案，病理報(bào)告數(shù)、研究病例，研究者手冊(cè)，保險(xiǎn)證明，向受試者提供研究簡介和知情同意書，保險(xiǎn)證明，研究者履歷。

1.2 方法

手術(shù)組患者使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療，患者取臥體位，使用頭顱CT 進(jìn)行定位，在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下清除血腫，CT檢查后，導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，經(jīng)處理后，對(duì)血腫進(jìn)行計(jì)算，測(cè)量血腫的位置、深度和角度。 在非功能區(qū)做直切口2.5 cm，使用1 枚鉆骨孔，銑刀銑下骨瓣約2.0 cm，硬膜電凝后放射狀切開，緩慢置入腦穿刺針建立神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)通道，在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除小腦血腫，并在內(nèi)鏡下確認(rèn)血腫腔止血徹底后覆蓋血紗，術(shù)畢，留置血管引流管。 術(shù)后6 h 后復(fù)查腦CT。 聯(lián)合組患者在手術(shù)組的基礎(chǔ)上給予尼莫地平注射液（規(guī)格：20 ml ∶4 mg）8 mg，加入0.9%氯化鈉注射液500 ml 中，靜脈注射，1 日1 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及血腫清除率等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行比較。 （2）血腫體積、水腫體積：根據(jù)患者入院當(dāng)日CT 檢查結(jié)果計(jì)算血腫體積、水腫體積。 （3）神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分（neural function defect score，NFDS）：總分為45 分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。 （4）血清同型半胱氨酸（Hcy）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）：取兩組患者清晨靜脈血，置于一次性的抗凝管中保存，使用3 000 r／min 轉(zhuǎn)速離心機(jī)離心10 min 后，分離上清液，在-80 ℃環(huán)境中保存。 使用全自動(dòng)分析儀對(duì)Hcy、IL-1β水平進(jìn)行檢測(cè)。 （5）兩組患者臨床療效、治療后1 年的預(yù)后情況。 在患者治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪，隨訪至2018 年9 月，統(tǒng)計(jì)兩組患者恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾及植物生存狀態(tài)等發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者意識(shí)清醒，語言表達(dá)能力正常，通過影像學(xué)檢查，水腫及血腫面積縮小＞80%；顯效：患者意識(shí)清楚，血腫及水腫面積縮?。?0%；有效：患者意識(shí)清醒，語言表達(dá)能力改善，血腫及水腫面積縮小＞20%；無效：患者意識(shí)不清，病情加重。 總有效率＝（治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）／總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量資料做重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)水平比較

聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組，術(shù)中出血量明顯低于手術(shù)組，血腫清除率明顯高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血腫體積、水腫體積及NFDS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者血腫體積、水腫體積及NFDS 評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血腫體積、水腫體積及NFDS 評(píng)分明顯低于治療前，且聯(lián)合組患者明顯低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical related indices between two groups （±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical related indices between two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間／min 術(shù)中出血量／ml 住院時(shí)間／d 血腫清除率／%手術(shù)組（n＝46） 162.33±13.15 264.15±11.56 20.15±3.15 79.15±7.11聯(lián)合組（n＝46） 89.11±10.15 51.22±8.13 14.25±3.22 98.25±7.82 t 29.890 102.200 8.883 12.260 P 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 兩組患者治療前后血腫體積、水腫體積及NFDS評(píng)分比較（±s）Tab 2 Comparison of volume of hematoma， volume of edema and NFDS score between two groups before and after treatment （±s）

表2 兩組患者治療前后血腫體積、水腫體積及NFDS評(píng)分比較（±s）Tab 2 Comparison of volume of hematoma， volume of edema and NFDS score between two groups before and after treatment （±s）

組別血腫體積／mm3水腫體積／mm3 NFDS 評(píng)分／分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后手術(shù)組（n＝46） 21.52±5.11 15.26±3.22 5.46±1.56 4.11±1.11 26.15±4.11 21.22±3.21聯(lián)合組（n＝46） 21.45±5.06 10.51±3.15 5.55±1.65 1.92±0.05 26.25±4.23 17.15±2.25 t 0.066 7.152 0.269 13.370 0.115 7.042 P 0.948 0.001 0.789 0.001 0.909 0.001

2.3 兩組患者治療前后Hcy、IL-1β 水平比較

治療前，兩組患者Hcy、IL-1β 水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Hcy、IL-1β 水平明顯低于治療前，且聯(lián)合組患者明顯低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Hcy、IL-1β 水平比較（±s）Tab 3 Comparison of Hcy and IL-1β levels between two groups before and after treatment （±s）

表3 兩組患者治療前后Hcy、IL-1β 水平比較（±s）Tab 3 Comparison of Hcy and IL-1β levels between two groups before and after treatment （±s）

組別IL-1β／（pg／ml）治療前 治療后 治療前 治療后Hcy／（μmol／L）手術(shù)組（n＝46） 21.55±3.45 13.45±3.11 31.55±3.15 16.15±2.15聯(lián)合組（n＝46） 21.78±3.59 10.15±2.11 31.56±3.26 12.33±2.05 t 0.313 5.955 0.015 6.438 P 0.755 0.001 0.988 0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組患者的總有效率為97.83%（45／46），明顯高于手術(shù)組的82.61%（38／46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab 4 Comparison of clinical efficacy between two groups ［cases （%）］

2.5 兩組患者治療后1 年預(yù)后情況比較

治療后1 年，聯(lián)合組患者的預(yù)后較好，恢復(fù)良好患者所占比例為84.78%（39／46），明顯高于手術(shù)組的54.35%（25／46），異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在中老年人群中最為常見。 其發(fā)病原因是由于長期高血壓導(dǎo)致患者血管壁出現(xiàn)玻璃樣變性，脂質(zhì)沉積，致使血管張力降低，脆性增加［6］。 在患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)或進(jìn)行過度體力勞動(dòng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致病變血管破裂，其發(fā)病較急促，數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)展至最高峰。劉宇等［7］的研究結(jié)果表明，老年高血壓腦出血血腫并發(fā)腦梗死發(fā)生率較高，受多種因素影響，為降低并發(fā)腦梗死的發(fā)生率，應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施。

表5 兩組患者治療后1 年預(yù)后情況比較［例（%）］Tab 5 Comparison of 1-year prognosis after treatment between two groups ［cases （%）］

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)是一種新型的手術(shù)治療手段，其具有多視角、高強(qiáng)度照明等特點(diǎn)。 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠迅速清除顱腦內(nèi)血腫，具有高效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等特點(diǎn)［8-9］。 裴云龍等［10］的研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可提高血腫清除效果，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，兩者均安全、可靠，且預(yù)后較好。 尼莫地平的親脂性較高，能夠穿過血-腦脊液屏障，無論哪種給藥方式均可在腦組織中形成較高的濃度。 尼莫地平還能夠有效緩解腦血管痙攣，減少血管內(nèi)皮素的形成［11-12］。 段淑霞等［13］的研究結(jié)果表明，尼莫地平能通過下調(diào)高血壓腦出血患者血清中IL-1β、腫瘤壞死因子α 的蛋白含量，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組，術(shù)中出血量明顯低于手術(shù)組，血腫清除率明顯高于手術(shù)組，表明尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠有效縮短患者的住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，提高患者血腫清除率，效果顯著。

Hcy 是一種含疏基的氨基酸，有研究結(jié)果表明，Hcy 會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞肥大、受損等，導(dǎo)致血管彈性膜斷裂，中層平滑肌細(xì)胞肥大、受損，間質(zhì)膠原纖維增加，血管壁僵硬，血管舒張功能降低，從而引起血壓升高［14-15］。 而高血壓腦出血是由于內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，血管壁膠原成分增多，彈力纖維減少并破裂而致［7，16］。 IL-1β 是機(jī)體內(nèi)重要的炎癥因子，正常情況下，IL-1β 處于低表達(dá)，但在炎癥情況下，IL-1β 表達(dá)明顯升高，其活性增強(qiáng)，其過度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷［17］。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，聯(lián)合組患者Hcy、IL-1β 水平明顯低于手術(shù)組，表明尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠有效降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕患者的神經(jīng)損傷，效果顯著。 張紅梅等［18］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白、Hcy、葉酸及維生素B12與老年高血壓腦室出血疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且可作為患者臨床預(yù)后的重要指標(biāo)。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，聯(lián)合組患者血腫體積、水腫體積及NFDS 評(píng)分明顯低于手術(shù)組，表明尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠有效改善患者腦水腫體積和血腫體積，效果顯著。

綜上所述，尼莫地平聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，改善患者預(yù)后，但由于樣本量有限，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證后推廣應(yīng)用。