吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療混合痔的效果觀察

陶國建 禹業(yè)廷

河南泌陽縣第三人民醫(yī)院肛腸科 泌陽 463700

痔是最常見的肛腸疾病。其中內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔?；旌现讨饾u加重，可形成嵌頓性或絞窄性環(huán)狀痔，故應(yīng)予以手術(shù)干預(yù)[1]。收集2018-01—2019-06間在我科接受手術(shù)的100例混合痔患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為混合痔[2]，并符合外剝內(nèi)扎手術(shù)和PPH的適應(yīng)證[3-4]?；颊呔鶡o神經(jīng)、精神疾病病史，認(rèn)知能力正常；臨床資料及隨訪資料完整。排除：重要器官功能嚴(yán)重障礙及血液系統(tǒng)疾病和凝血功能異常的患者?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?。根據(jù)術(shù)式不同分為2組，每組50例。對照組：男30例，女20例；年齡22～69歲，平均44.48歲。觀察組：男31例，女19例；年齡23～70歲，平均45.24歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)晨清潔灌腸。腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。對照組行外剝內(nèi)扎術(shù)：擴(kuò)肛，顯露痔塊。牽拉外痔部位的皮膚，在其基底部“V”形切開兩側(cè)皮膚。沿內(nèi)括約肌淺面向上鈍性剝離外痔靜脈叢，直至內(nèi)痔基底部后鉗夾，7號線“8”縫扎后切除。同法處理其他痔塊。相鄰兩個痔塊間至少保留寬約1 cm的正常皮膚和黏膜。凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，術(shù)畢。觀察組行PPH：擴(kuò)肛，直腸內(nèi)置入擴(kuò)張器。應(yīng)用2-0滑線在齒狀線上3～4 cm處由3點進(jìn)針，順時針做黏膜下縫合，由9點處出針做荷包縫合。在荷包縫線下1 cm，由9點進(jìn)針順時針做黏膜下縫，由3點處出針做荷包縫合。退出擴(kuò)張器，直腸內(nèi)置入已旋開的33 mm 管狀吻合器。束緊荷包線打結(jié)于中心桿上。旋閉吻合器，打開保險，擊發(fā)后保持0.5～1 min。退出吻合器，以3-0微喬線“8”縫扎吻合口處的出血點，取出擴(kuò)張器，止血紗布置于吻合口處。剝除肛緣的皮贅性外痔。2組術(shù)后均行抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(2)評價術(shù)后第1、2、3天的NRS疼痛評分[5](0分表示無痛，10分表示最痛)。(3)術(shù)后隨訪3個月，末次隨訪時評價治療效果[6]。治愈：癥狀和痔核完全消失。顯效：癥狀明顯改善，痔核顯著縮小。無效：癥狀無改善，痔核無變化?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量等指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后各時點的NRS評觀察組術(shù)后各時點的NRS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時點NRS評分比較

2.3治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較[n(%)]

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

痔與多種因素有關(guān)，主要有肛墊下移學(xué)說、靜脈曲張學(xué)說。此外，長期大量進(jìn)食刺激性食物和飲酒造成的局部充血，肛周感染引起的靜脈周圍炎所導(dǎo)致的靜脈失去彈性而擴(kuò)張，以及營養(yǎng)不良使局部組織萎縮無力等，均與痔的發(fā)生密切相關(guān)。

痔有外痔、內(nèi)痔和混合痔三類。外痔主要表現(xiàn)為肛門潮濕及瘙癢；形成血栓時，可伴有肛門劇痛。Ⅰ度內(nèi)痔主要為便時帶血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。Ⅱ度除便血外，排便時有痔核脫出。Ⅲ度則表現(xiàn)為排便、久站、咳嗽、負(fù)重時痔核脫出肛門外，常伴有出血，需用手還納。Ⅳ度為痔核反復(fù)脫出，可伴有出血。Ⅲ度以上的痔多形成混合痔，混合痔逐漸加劇，則形成環(huán)狀痔，甚至發(fā)展為絞窄性痔，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，故應(yīng)予手術(shù)治療[7]。

目前臨床治療痔的手術(shù)方法有多種，最常用的術(shù)式有自動痔瘡套扎術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)。自動痔瘡套扎術(shù)主要適用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔。其應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置將特制的膠圈套扎到內(nèi)痔的根部，將痔的血供完全阻斷使之慢性缺血、壞死、萎縮、脫落而愈合。該術(shù)式操作較為簡單，有助于保護(hù)肛墊組織，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢[8]。但若操作不當(dāng)時可引起劇烈疼痛，術(shù)后痔核脫落時亦有發(fā)生出血的風(fēng)險，而且不宜應(yīng)用于體積較大的混合痔患者。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，技術(shù)成熟，尤其適用于孤立脫垂的痔。但其創(chuàng)傷大、疼痛重、創(chuàng)面愈合長，而且為避免肛門狹窄，每次僅允許切除4個痔，故痔遺留的風(fēng)險較高[9]。

PPH是根據(jù)肛墊下移學(xué)說，應(yīng)用特殊設(shè)計的吻合器，一次性切除、釘合齒狀線上2 cm的2～4 cm的直腸黏膜及黏膜下層，上提并固定下移的肛墊，而達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。主要適用于Ⅲ～Ⅳ度的內(nèi)痔，以及非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔和環(huán)狀痔。其主要優(yōu)勢有[10]：(1)切斷了直腸末端的動靜脈終末吻合支，恢復(fù)了肛管、直腸的正常解剖結(jié)構(gòu)，去除了痔的發(fā)病根源。(2)阻斷了痔的血供，使殘留的外痔缺血、萎縮。(3)無皮膚切口及創(chuàng)面，創(chuàng)傷小、術(shù)后無須換藥，術(shù)后疼痛輕。目前已廣泛用于混合痔的治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后各時點NRS評分、住院時間、隨訪3個月期間的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均優(yōu)于對照組。與有關(guān)研究[11]的結(jié)果一致。充分表明了PPH治療混合痔的良好效果，是治療混合痔的理想方式。