一例廣泛耐藥結(jié)核患者臨床診療報(bào)告

【摘要】耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏實(shí)驗(yàn)至少對(duì)兩種最具活性的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。廣泛耐藥結(jié)核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）是指多結(jié)核分枝桿菌除具有耐多藥作用外，還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物和至少一種二線可注射抗生素：卡那霉素、卡普霉素、丁胺卡那霉素具有抗藥性?，F(xiàn)針對(duì)一位廣泛耐藥結(jié)核患者的臨床診療過(guò)程做簡(jiǎn)要概述。

【關(guān)鍵詞】廣泛耐藥 ?結(jié)核分枝桿菌 ?乙胺丁醇 ?左氧氟沙星

1990年以來(lái)，耐藥性結(jié)核病已經(jīng)成為全球健康的主要威脅，我國(guó)發(fā)病率逐年增高，患病率位居世界第二。毫無(wú)疑問(wèn)，該疾病的持續(xù)存在是耐藥性產(chǎn)生的原因。目前對(duì)藥物敏感的肺結(jié)核患者的治療跨度為6個(gè)月，對(duì)MDB-TB的治療跨度為18-24個(gè)月，長(zhǎng)期不遵守治療時(shí)間表是產(chǎn)生耐藥性的原因之一?，F(xiàn)對(duì)一位普通肺結(jié)核患者發(fā)展為廣泛耐藥結(jié)核患者的診療過(guò)程做簡(jiǎn)要概述。

一、患者基本資料

（一）病史

患者男性，20歲，在入院前2個(gè)月因感冒受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，咯少許黃色粘痰，當(dāng)時(shí)痰中無(wú)帶血，伴盜汗，不伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。自購(gòu)感冒藥后癥狀好轉(zhuǎn)，未到醫(yī)院診治，一周后，患者痰中偶帶少許淡紅色血絲，無(wú)大咯血，患者仍未重視，未到醫(yī)院治療。直到學(xué)校體檢胸片提示右肺陰影，才于2016年8月2日入院。

（二）個(gè)人史

出生于原籍，無(wú)久居外地史，居住地?zé)o地方病，學(xué)生，否認(rèn)粉塵接觸史及有害物質(zhì)接觸史，否認(rèn)飼?shū)B(niǎo)及其他寵物史，否認(rèn)生食螃蟹及蝲蛄嗜好，否認(rèn)吸煙史及飲酒史，無(wú)精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)冶游史。

（三）家族史

患者父親18年前患有肺結(jié)核，已治愈，祖父、姑姑均患過(guò)肺結(jié)核。

二、住院治療過(guò)程

（一）第一次住院

時(shí)間：2016年8月2日-2016年11月4日。

入院檢查：胸部CT：右肺上葉可見(jiàn)片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，可見(jiàn)空洞形成，縱膈內(nèi)見(jiàn)增多淋巴結(jié)，右側(cè)局部胸膜增厚。2016年8月-2016年11月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-氯法齊明。出院期間2016年11月-2017年2月期間抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺。2017年2月-2017年4月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺-利福布汀。

（二）第二次住院

時(shí)間：2017年4月11日-2017年6月7日。

入院檢查，肝功能受損，復(fù)查胸部CT，與上次比較，右肺上葉前段病灶范圍擴(kuò)大，右肺上葉尖段病灶有所吸收好轉(zhuǎn)。2017年5月-2017年7月抗癆給藥方案：阿米卡星-左氧氟沙星-乙胺丁醇-克拉霉素。2017年7月-2017年9月抗癆給藥方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫異煙胺-利福布汀。2017年9月-2018年2月21日抗癆給藥方案：乙胺丁醇-左氧氟沙星-克拉霉素-利福布汀。用藥期間注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

（三）第三次住院

時(shí)間：2018年2月21日-2018年4月23日。

入院檢查：胸部CT顯示右肺上葉可見(jiàn)片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀不均密度增高影，可見(jiàn)多發(fā)空洞形成，縱膈內(nèi)見(jiàn)增多淋巴結(jié)，右側(cè)局部胸膜增厚。出現(xiàn)藥物性肝損害。2018年2月-2018年4月抗癆給藥方案：吡嗪酰胺-卷曲霉素-莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明;2019年5月-2018年9月抗癆給藥方案：卷曲霉素-莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇;2018年9月-2019年8月抗癆給藥方案：莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇。

（四）第四次住院

時(shí)間：2019年1月30日-2019年2月11日。

入院檢查：胸部CT：右側(cè)胸廓塌陷，縱膈輕度右偏移。右側(cè)胸腔少量液性密度影，右側(cè)局部胸膜增厚，右肺散在斑片狀影，心臟及大血管顯示形態(tài)正常，縱膈內(nèi)見(jiàn)增多淋巴結(jié)，掃描層面椎體未見(jiàn)異常，肝臟未見(jiàn)異常。右肺病變?cè)龆?。在院期間及出院后抗癆給藥方案：莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-乙胺丁醇。

（五）第五次住院

時(shí)間：2019年8月21日-2019年8月28日。

胸部CT：右側(cè)胸廓稍塌陷，縱膈輕度右移。局部胸膜增厚，右肺體積縮小，右肺散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀影。與上次比較病灶變化不明顯。患者為如貝達(dá)喹啉科研入院，入院后抗癆給藥方案卷曲霉素-莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明，因心臟QT間期延長(zhǎng)，無(wú)法入貝達(dá)喹啉科研。出院仍以卷曲霉素-莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明抗撈。

（六）第六次住院

時(shí)間：2019年9月23日-2019年10月19日。

由患者及家屬提出申請(qǐng)，經(jīng)院方抗結(jié)核新藥使用與保護(hù)擴(kuò)展項(xiàng)目專(zhuān)家組討論通過(guò)后，與患者家屬充分知情同意并簽字后，給予莫西沙星-環(huán)絲氨酸-利奈唑胺-氯法齊明-卷曲霉素-貝達(dá)喹啉抗癆治療，加藥后未訴不適，監(jiān)測(cè)2周，心電圖未出現(xiàn)QTC延長(zhǎng)，貝達(dá)喹啉200mg，每周三次（周一、周三、周五），第三周末復(fù)查QTC，患者未訴不適，監(jiān)測(cè)肝腎功、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等正常。

三、討論

普通肺結(jié)核患者會(huì)因?yàn)樵\療方案不合理，用藥不嚴(yán)格遵循時(shí)間表，間歇性用藥，被動(dòng)停藥等原因而發(fā)展為耐多藥結(jié)核病或廣泛耐藥結(jié)核病。目前對(duì)于廣泛耐結(jié)核病的治療效果不理想，死亡率高達(dá)70%，因此急需具有全新作用機(jī)制的抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)?，F(xiàn)進(jìn)入臨床研究期的貝達(dá)喹啉、普瑞瑪尼等藥物具有很大的研究?jī)r(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮.耐藥結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：63.

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作者簡(jiǎn)介：劉麗，重慶化工職業(yè)學(xué)院制藥工程學(xué)院專(zhuān)任教師。