聯(lián)合肝臟離斷門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù) 在肝惡性腫瘤治療的應(yīng)用

潘澄一 陳亞 江浩

摘要：肝癌是肝膽系統(tǒng)常見腫瘤，死亡率高，預(yù)后差。對于肝癌的治療，目前治療方式仍以根治性手術(shù)切除為主，而其中對于部分大肝癌甚至巨大肝癌患者，術(shù)后剩余肝體積（FLR）不足為手術(shù)禁忌之一。傳統(tǒng)門靜脈栓塞（PVE）與門靜脈結(jié)扎（PVL）雖可促進FLR的增生，但仍存在術(shù)后FLR增生不足及長間歇內(nèi)期腫瘤進展等問題。聯(lián)合肝臟離斷門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（ALPPS）是一種以誘導(dǎo)剩余肝臟快速生長以達到切除要求的新型手術(shù)方式，該術(shù)式為患者的診治提供了另一種思路。然而ALPPS也因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高等備受爭議。本文就ALPPS術(shù)式在治療肝惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀、手術(shù)指征、手術(shù)爭論焦點及優(yōu)勢等方面做一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合肝臟離斷門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù);肝臟腫瘤;肝切除

中圖分類號：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.018

文章編號：1006-1959（2020）08-0055-03

Abstract：Liver cancer is a common tumor of the hepatobiliary system， with high mortality and poor prognosis. For the treatment of liver cancer， the current treatment is still based on radical surgical resection， and for some patients with large liver cancer or even huge liver cancer， the residual liver volume （FLR） is not one of the surgical contraindications. Although traditional portal vein embolization （PVE） and portal vein ligation （PVL） can promote FLR hyperplasia， there are still problems such as insufficient postoperative FLR hyperplasia and long-term intermittent tumor progression. Combined with liver dissection and portal vein ligation two-step hepatectomy （ALPPS） is a new surgical method that induces the rapid growth of the remaining liver to meet the requirements of resection. This procedure provides another way of diagnosis and treatment for patients. However， ALPPS is also controversial because of its high postoperative complication rate and high mortality rate. This article reviews the current status of application of ALPPS in the treatment of liver malignant tumors， indications for surgery， focus and advantages of surgery arguments， etc.， in order to provide a reference for clinical application.

Key words：Two-step hepatectomy combined with liver ligation of portal vein;Liver tumor;Hepatectomy

根治性切除仍是目前肝臟腫瘤的首選治療方案，然而對于腫瘤較大或者多發(fā)肝臟腫瘤患者，往往被術(shù)后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）過少所限制，無法接受手術(shù)治療。研究表明[1]，通過對患側(cè)肝臟行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）或門靜脈結(jié)扎術(shù)（portal vein ligation，PVL）可使得健側(cè)肝臟體積增大;但有數(shù)據(jù)顯示[2]，接受PVE或PVL的患者，其剩余腫瘤體積約在2～8周內(nèi)可增長20%～40%，故聯(lián)合PVE或PVL的二步肝切除術(shù)曾一度被認為是治療剩余肝臟體積不足的肝腫瘤經(jīng)典手術(shù)方式。聯(lián)合肝臟離斷門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）最大的優(yōu)勢就是可在短時間內(nèi)極大誘導(dǎo)剩余正常肝臟快速生長以增加正常肝臟組織體積，避免肝臟R0切除后剩余肝臟體積無法代償所致肝衰竭，以此使得原本無法切除的肝臟腫瘤達到可切除狀態(tài)[3]。本文就ALPPS術(shù)式在治療肝惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀、手術(shù)指征、手術(shù)爭論焦點及優(yōu)勢等方面作一綜述。

1 ALPPS的應(yīng)用現(xiàn)狀

首例ALPPS手術(shù)于2007年由德國Schlitt教授實施[3]，德國Lang SA等[4]在第9屆歐洲肝膽胰大會上首次報道了3例行ALPPS患者的臨床病理資料，從而使得ALPPS受到關(guān)注并被廣泛實施。

1.1經(jīng)典ALPPS簡要手術(shù)方式? 主要分為兩期（切除右半肝，以左半肝為預(yù)期剩余肝臟）：一期：在術(shù)前除外肝外轉(zhuǎn)移及明確肝內(nèi)病灶分布情況后，選擇右側(cè)肋緣下切口，開腹后以相關(guān)影像學(xué)檢查（多為術(shù)中B超）明確腫瘤分布情況，如有左肝腫瘤子灶，先切除左肝子灶，并行淋巴結(jié)清掃，分離結(jié)扎離斷門脈右支，常規(guī)切除膽囊，游離右肝，沿鐮狀韌帶離斷右肝，后沿膽囊管殘端注入造影劑明確細小膽管瘺，結(jié)扎縫合細小膽管以防止膽瘺。不同顏色標記右肝動靜脈及膽總管，置引流管后關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。二期：圍手術(shù)期予充分營養(yǎng)支持及抗感染治療，約1周左右行術(shù)前檢查明確剩余肝臟體積大小，充分術(shù)前評估后，行病變肝臟根治性切除，主要包括沿原切口進腹，分離粘連，再次行術(shù)中B超明確殘余肝臟內(nèi)有無腫瘤，如有行局部切除或射頻消融，后行右半肝擴大切除術(shù)。

1.2 ALPPS術(shù)式拓展情況? ①切除左三葉的ALPPS：手術(shù)方式類似于右半肝切除，術(shù)中離斷門靜脈左支，行左三葉肝切除;②部分ALPPS：不完全行左右半肝離斷，而是改為離斷50%～80%;③聯(lián)合繞肝止血帶與PVL：以繞肝止血帶加壓阻斷部分替代一期肝臟離斷，從而減少手術(shù)時間及手術(shù)并發(fā)癥;④拯救性ALPPS：即針對于PVE或PVL術(shù)后剩余肝臟體積增加不理想的患者，可利用ALPPS術(shù)式快速刺激肝臟生長;⑤混合ALPPS：分成3步，包括一期肝臟原位分隔，二期門脈PVE，三期腫瘤切除;⑥腹腔鏡下ALPPS等。

2 ALPPS的手術(shù)指征

隨著技術(shù)的不斷成熟，ALPPS術(shù)式的有效性及可行性得到了廣泛的認可，但是該術(shù)式同樣伴隨著高手術(shù)并發(fā)癥。Schnitzbauer AA等[5]報道的25例ALPPS患者中，有16例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生高達64%，而其中出血、膽瘺、肝功能衰竭等Ⅲ、Ⅳ類嚴重發(fā)生率占總數(shù)的44%。近年來，有研究表明[6]，有15%～22%的患者在接受ALPPS手術(shù)后發(fā)生了肝衰竭，此外，膽瘺發(fā)生率高達20%以上，感染發(fā)生率也達20%以上，總病死率高達12%～23%。因此，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，不僅能提高手術(shù)的安全及有效性，還可以有效提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.1手術(shù)適應(yīng)癥? ①正常肝臟，即肝功能較好，不合并肝硬化、藥物性肝損傷等因素，但肝臟多發(fā)腫瘤或瘤體較大，剩余肝臟體積不足30%[7，8];②病變肝臟，主要包括有肝臟介入化療史、梗阻性黃疸病史、重度脂肪肝等因素，其預(yù)期剩余肝臟不足40%[3，8];③直腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽囊癌累及胰十二指腸等需要聯(lián)合肝臟切除的術(shù)式[6];④門靜脈栓塞后剩余肝臟體積增大不足的拯救性處理[9]。

2.2手術(shù)禁忌? 手術(shù)相關(guān)絕對禁忌類似于傳統(tǒng)肝切除術(shù)，包括有肝外轉(zhuǎn)移、重度門脈高壓者，殘余肝臟組織中存在不可切除的腫瘤、無法耐受手術(shù)、殘余肝臟動脈灌注不良等。此外，研究表明[10]，膽囊癌侵犯肝門部及肝門膽管癌侵犯肝臟的患者，因其通常有肝門區(qū)膽道阻塞，一期術(shù)后發(fā)生膽瘺風(fēng)險要遠遠高于其他病理類型的腫瘤，因此此類患者為相對禁忌，選擇手術(shù)需謹慎。

3經(jīng)典ALPPS手術(shù)的爭議焦點

關(guān)于傳統(tǒng)ALPPS的爭議焦點主要圍繞以下4點：①二期手術(shù)間隔時間長短：據(jù)研究表明[11]，接受ALPPS手術(shù)的患者，其剩余肝臟體積可在7 d內(nèi)增大70%以上，表明可充分耐受手術(shù)。因此，多數(shù)學(xué)者認為間隔1周左右行二期手術(shù)比較合理，不僅可有效避免術(shù)野粘連帶來的操作困難，還可降低膽瘺感染的幾率;但有些學(xué)者認為二期手術(shù)時間可延長至2周，不僅利于剩余肝臟充分生長代償，而且并發(fā)癥發(fā)生率并不會因此增加[12]。②一期手術(shù)是否結(jié)扎右肝管：部分外科醫(yī)生建議一期手術(shù)同時行右肝管結(jié)扎，以利于剩余肝臟充分生長，但大多數(shù)學(xué)者認為結(jié)扎右肝管將提高膽瘺發(fā)生率[13]。③一期手術(shù)是否需包裹隔離病變肝臟：由于肝臟切除膽瘺問題不能避免，故部分學(xué)者建議一期手術(shù)將病變肝臟包裹隔離以減少膽瘺帶來的相關(guān)問題，但更多人認為包裹后感染風(fēng)險將大大增加[12]。④是否切除Ⅳ段：因Ⅳ段血供較差，術(shù)后易發(fā)生缺血壞死，造成術(shù)后感染，目前更多的觀點認為是可以保留Ⅳ段[14]。

4 ALPPS術(shù)式的安全性

因缺乏大規(guī)模的臨床研究與遠期隨訪結(jié)果，對于ALPPS手術(shù)具體的臨床安全性方面目前尚無統(tǒng)一定論，因此，充分評估患者病情，考量手術(shù)的臨床實際應(yīng)用下患者獲益程度尤為重要，具體可落實在把握ALPPS的優(yōu)勢及局限性。

4.1 ALPPS術(shù)后肝臟快速誘導(dǎo)生長的機制? 關(guān)于ALPPS術(shù)后肝臟迅速生長的相關(guān)詳細機制仍有待進一步研究，目前其被廣泛接受的觀點有：①肝臟離斷及門脈結(jié)扎，斷絕了肝內(nèi)門靜脈分流，改變了荷瘤側(cè)肝臟及健側(cè)肝臟的血流動力學(xué)狀態(tài)，因肝臟離斷，雙側(cè)肝臟間的交通脈管系統(tǒng)徹底斷絕，加上門脈的結(jié)扎，導(dǎo)致荷瘤側(cè)血供的減少，而大量血液攜帶營養(yǎng)物質(zhì)灌注健側(cè)肝臟[15，16];②肝臟在離斷后，局部創(chuàng)面損傷，導(dǎo)致強烈的炎癥反應(yīng)，同時誘發(fā)細胞因子（如白細胞介素-6，腫瘤壞死因子-α等）釋放增多，均成為肝臟生長的刺激因素，誘導(dǎo)其迅速生長[17];③一期手術(shù)并未完全切除病變肝臟，使得剩余肝臟有一個緩沖時間來更好的調(diào)控血流動力學(xué)的改變;④肝臟的自身再生潛能的激活：正常生理狀態(tài)下，僅有部分肝細胞保持分裂狀態(tài)，手術(shù)、應(yīng)激以及術(shù)后荷瘤側(cè)肝細胞代謝能力的減弱都需要機體調(diào)控增生更多正常肝組織以滿足代謝需求[18]。

4.2 ALPPS手術(shù)的優(yōu)勢? ①較PVE及PVL術(shù)式而言，ALPPS術(shù)式可在短時間內(nèi)迅速誘導(dǎo)剩余肝臟生長以達到手術(shù)切除要求，大大縮短手術(shù)時間，同時也可以有效減少因滯留時間過長所導(dǎo)致腹腔粘連帶來的手術(shù)困難[11，12];②可在一定程度上解決由PVE或PVL所致的剩余肝臟體積增生不理想的缺陷，可作為上述治療方式的補救措施[6];③容許手術(shù)期間切除剩余肝臟內(nèi)腫瘤，能更加有效達到無瘤切除;④一期術(shù)后，擬切除肝臟作為輔助肝臟，可在一定程度上幫助剩余肝臟進行機體的新陳代謝[9]，進而提高患者對于手術(shù)并發(fā)癥的耐受性，為原本無法接受手術(shù)肝臟腫瘤的切除提供了可能性。

4.3 ALPPS局限性? ①有研究認為[19]，PVE或PVL同樣也可以獲得與ALPPS相似的臨床效果，但相較而言，ALPPS手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)死亡率明顯要高于前者;②違背傳統(tǒng)“無瘤”原則，因需二次手術(shù)，手術(shù)操作可能導(dǎo)致腫瘤醫(yī)源性轉(zhuǎn)移、播散風(fēng)險增加[20];③肝臟離斷后并發(fā)出血、膽瘺、感染等風(fēng)險增加[21];④ALPPS提出年限尚短，術(shù)后遠期的生存率及死亡率如何缺乏長期、大規(guī)模樣本論證;⑤在治療合并嚴重肝硬化患者中缺乏深入研究，該術(shù)式能否對于乙肝后肝硬化病人有效尚無依據(jù)。

5總結(jié)

目前臨床上對于肝臟惡性腫瘤的治療仍是以肝切除術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療手術(shù)。早期肝臟惡性腫瘤手術(shù)通?？梢垣@得較為滿意的預(yù)后。然而，肝臟惡性腫瘤因無特殊臨床癥狀，故確診時多以中晚期肝癌為主，而其中有不少患者因瘤體較大或者瘤體分散而失去手術(shù)機會。ALPPS術(shù)式中刺激殘余肝臟生長的基本理念大大提高了中晚期肝癌患者手術(shù)切除的機會，也為姑息性減瘤切除或其他相關(guān)手術(shù)帶來了希望，為肝臟惡性腫瘤的綜合治療創(chuàng)造了條件。但ALPPS作為一項新型的手術(shù)方式，其概念提出時間較短，特別是于我國國內(nèi)開展研究不多，缺少規(guī)范的技術(shù)體系和合適的技術(shù)指導(dǎo)，而且其作為肝臟中晚期惡性腫瘤的標準術(shù)式的證據(jù)級別較低，仍需要進一步完善研究。相信隨著技術(shù)不斷發(fā)展成熟，ALPPS可以為中晚期肝癌患者的治療帶來福音，能在未來肝癌治療中發(fā)揮巨大作用。

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收稿日期：2020-01-18;修回日期：2020-02-04

編輯/杜帆