基于醫(yī)保制度的按項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)實(shí)施的成本效果分析

李彩云

摘要：在社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接影響著社會(huì)福利水平，同時(shí)對國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步有很大的影響。我國相繼推出了按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的方式，來逐步探索醫(yī)保支付制度的優(yōu)化改革。本文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度中單病種付費(fèi)制度以及按項(xiàng)目付費(fèi)這兩種收費(fèi)方式的成本控制效果，提出了幾點(diǎn)進(jìn)一步完善我國醫(yī)療費(fèi)用支付制度的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保制度;按項(xiàng)目付費(fèi);單病種付費(fèi);成本效果

隨著國家醫(yī)療體系的不斷改革與發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式在創(chuàng)新的過程中發(fā)生了較大的改變，推出了按項(xiàng)目付費(fèi)以及單病種付費(fèi)的制度，最大限度地緩解群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象。兩種不同的付費(fèi)方式對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制與管理有著不同的影響，也直接影響著醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1 ?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的概念界定

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度指的是參加醫(yī)保的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)之后，由醫(yī)療保險(xiǎn)單位為其支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞娇梢砸龑?dǎo)和激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

按照項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是將患者享受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行種類的劃分，對每一項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行定價(jià)分析，患者在享受了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療服務(wù)之后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按每個(gè)項(xiàng)目的規(guī)定比例進(jìn)行支付。按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式在我國是目前應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療付費(fèi)方式，對醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行差別化支付，按照甲、乙類等制定不同比例，對臨床必需、療效確切、費(fèi)用適宜的診療藥品項(xiàng)目給予全額納入醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，而對一些療效不肯定、價(jià)格高昂的項(xiàng)目則采用按一定比例或不予支付的方式，從一定程度上約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。這種支付方式操作簡便、適用范圍廣，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在為追求利益而過度使用診療項(xiàng)目的現(xiàn)象，醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)督管理過程中病歷審核工作量大，管理成本高。

單病種付費(fèi)的方式是將疾病進(jìn)行種類的劃分，疾病劃分的標(biāo)準(zhǔn)按照國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，依照患者所患疾病的種類確定不同的定價(jià)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在單病種付費(fèi)實(shí)施的過程中，設(shè)立每種疾病的臨床治療的切實(shí)標(biāo)準(zhǔn)以及步驟，病種在臨床治療的過程中發(fā)生變化將產(chǎn)生不同的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治的過程中會(huì)合理地控制每一種病癥的醫(yī)療費(fèi)用，降低不合理費(fèi)用發(fā)生的概率，起到了規(guī)范臨床診療行為、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的效果。但由于同一疾病在不同的患者身上輕重程度不同，所需的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有所不同，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行單病種付費(fèi)制度的時(shí)候會(huì)傾向于收治病癥較輕的患者，而降低對重癥患者的收治水平，在一定程度上影響了治療質(zhì)量。

2 ?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的發(fā)展

目前我國的醫(yī)保支付制度中按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是主要的付費(fèi)方式。我國的公立醫(yī)院體系中基本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是由政府進(jìn)行宏觀指導(dǎo)定價(jià)的，在這樣的定價(jià)體系中，衛(wèi)生以及醫(yī)保部門占據(jù)相應(yīng)的主導(dǎo)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在其指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)行為。政府機(jī)構(gòu)在指導(dǎo)定價(jià)的過程中并不能實(shí)時(shí)了解醫(yī)療市場的屬性，同時(shí)又存在專業(yè)技能以及實(shí)時(shí)信息的匱乏的情況，導(dǎo)致部分定價(jià)不合理、不科學(xué)，不能很好地引導(dǎo)醫(yī)療市場。這種情況使得按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保制度在實(shí)施的時(shí)候存在許多的弊端，如沒有形成有效的激勵(lì)措施，無法真正地調(diào)動(dòng)和激發(fā)醫(yī)療人員的工作積極性和主動(dòng)性，不合理、不均衡的醫(yī)療價(jià)格以及政府補(bǔ)助的缺乏使醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了諸如過度診療、收受回扣、索要紅包等亂象，加劇了醫(yī)患之間關(guān)系的不和諧甚至是矛盾，加重了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

單病種付費(fèi)制度是以病種為支付依據(jù)，對不同的服務(wù)對象以及病種進(jìn)行付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)，簡單的說就是“什么病給多少錢”，以此來強(qiáng)化對于醫(yī)療費(fèi)用的控制。在制度執(zhí)行過程中要嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑管理和質(zhì)量管理控制，確保制度優(yōu)化、費(fèi)用控制同時(shí)不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

臨床路徑是一種保證服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本的有效手段，臨床路徑的實(shí)施主體由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、麻醉、檢驗(yàn)、營養(yǎng)等整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同構(gòu)成，為服務(wù)對象提供一套完整的、最佳的診療與服務(wù)方案，依照服務(wù)對象的實(shí)際特點(diǎn)采取針對性的服務(wù)項(xiàng)目，包括進(jìn)行服務(wù)預(yù)期效果分析、服務(wù)內(nèi)容評價(jià)、健康教育指導(dǎo)以及疾病治療標(biāo)準(zhǔn)療程確認(rèn)。執(zhí)行臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化療程既能夠減少治療的隨意性，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能夠縮短患者的住院天數(shù)，降低成本，減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但單病種付費(fèi)的方式在實(shí)施時(shí)也存在一些問題：首先，單病種付費(fèi)方式在實(shí)施前期需要做許多的準(zhǔn)備工作，操作難度較高。其次，單病種的付費(fèi)方式在實(shí)際落實(shí)的時(shí)候需要克服許多的技術(shù)障礙，細(xì)化的病種如何形成科學(xué)有效的標(biāo)準(zhǔn)是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保中心需要重點(diǎn)考量的。再次，單病種付費(fèi)制度是依照病種進(jìn)行分類確認(rèn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得利益會(huì)在可能的范圍內(nèi)達(dá)到最高的費(fèi)用限額，有而且即便是同一種疾病臨床表現(xiàn)也存在較大的不同，費(fèi)用也會(huì)不同，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在同樣的付費(fèi)水平下更愿意接納病情較輕的患者，而對重癥患者的醫(yī)治水平以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)相應(yīng)地下降。

3 ?按項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)成本效果分析

成本效果分析法是一種常用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，在醫(yī)療領(lǐng)域也有廣泛的應(yīng)用。對于不同的付費(fèi)方式研究其產(chǎn)生的成本效果，客觀地對其發(fā)生成本和實(shí)施效果進(jìn)行分析對比，有利于找到最優(yōu)的、最適合的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，推動(dòng)我國醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

本文以臨床常見的急性化膿性闌尾炎為例，采取分層抽樣和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方式，先從安陽市的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院中分別抽取兩所醫(yī)院，再在所抽取的四所醫(yī)院中隨機(jī)抽取按項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)病例各100例，分別將兩組患者設(shè)為對照組和實(shí)驗(yàn)組，采用問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)分析相結(jié)合的方法，對兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比。

問卷調(diào)查包括對患者的調(diào)查和對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查，分別設(shè)計(jì)患者調(diào)查表和醫(yī)護(hù)人員調(diào)查表?；颊哒{(diào)查表主要包括患者的一些基本情況、住院費(fèi)用（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等）、患者及陪護(hù)家屬的誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等一些直接成本和間接成本，同時(shí)包括治療前后的生活質(zhì)量情況調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員調(diào)查表則包括相關(guān)醫(yī)護(hù)人員諸如醫(yī)生、護(hù)士以及麻醉、檢驗(yàn)、放射、超聲等涉及科室工作人員的勞務(wù)費(fèi)和所用醫(yī)療器械、儀器設(shè)備的折舊費(fèi)、維修保養(yǎng)費(fèi)等一些項(xiàng)目成本。

對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)出該科室和相關(guān)科室總項(xiàng)目成本，同時(shí)通過醫(yī)院住院患者信息平臺(tái)調(diào)取所有患者住院天數(shù)，計(jì)算出患者的日均消耗項(xiàng)目成本。分別核算出急性化膿性闌尾炎實(shí)驗(yàn)組和對照組的成本，并分析出兩組的效果后，進(jìn)行成本效果分析就經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，計(jì)算出每改變一個(gè)單位的效果指標(biāo)所需要的投入，為有關(guān)部門優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度改革提供決策依據(jù)。

由分析結(jié)果可知，在患者一般情況無明顯差異的前提下，按項(xiàng)目付費(fèi)組和單病種付費(fèi)組的平均住院日有明顯差異，前者比后者多2.01個(gè)住院日。同樣，兩組的住院費(fèi)用也有明顯差異，前者比后者多1015.7元。但在患者治療效果和生活質(zhì)量綜合得分方面，兩組卻無顯著性差異。這說明實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)制度時(shí)，患者的治療質(zhì)量雖能得到保證，但卻明顯存在增加診療項(xiàng)目的行為，從而導(dǎo)致了住院費(fèi)用的增加。而在單病種付費(fèi)制度下，因?yàn)閲?yán)格按照臨床路徑開展診療，抑制了實(shí)施不必要診療項(xiàng)目的行為，從而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)?？傮w來說，在治療效果無明顯差異的情況下，單病種付費(fèi)方式的成本效果比要優(yōu)于按項(xiàng)目付費(fèi)的成本效果比。

4 ?優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的對策建議

單病種付費(fèi)制度是較為先進(jìn)的一項(xiàng)支付制度，建議從如下幾方面著手，切實(shí)保障制度的可行性：首先要在參考大量數(shù)據(jù)、多方論證、協(xié)商談判的前提下，制定出合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既要起到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的效果，又要最大限度提高醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員參與制度管理的積極性和主動(dòng)性。其二是要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定符合實(shí)際的、科學(xué)、合理、規(guī)范的臨床路徑和診療常規(guī)，并要進(jìn)一步完善質(zhì)量監(jiān)督體系，確保政策制度落實(shí)到位。第三是要繼續(xù)探索多元化支付制度改革，可在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施差異化管理，如實(shí)行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)控、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或?qū)嵭卸喾N支付制度并存的付費(fèi)模式等。

5 ?總結(jié)

醫(yī)保基金支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置的重要杠桿。各地要繼續(xù)探索醫(yī)保支付方式改革，在控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?、保障參保人員權(quán)益等方面做出積極貢獻(xiàn)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的重要作用，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。