美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度體系探析及啟示

孟 煜 ，夏人青

（1.上海師范大學(xué)教育學(xué)院，上海200234；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200025）

專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)具有良好的醫(yī)療保健通識(shí)素養(yǎng)、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)能力，能夠獨(dú)立、規(guī)范開(kāi)展疾病診療工作的高端醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)途徑，已為國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同。西方發(fā)達(dá)國(guó)家先后建立起專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度，進(jìn)行了積極的實(shí)踐和有益的探索。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育可以追溯到1870 年約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的成立。自此美國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，臨床見(jiàn)習(xí)成為醫(yī)師培訓(xùn)的重要途徑。1910 年，美國(guó)教育家亞伯拉罕·弗萊克斯納（Abraham Flexner）發(fā)表著名的《弗萊克斯納報(bào)告》，引發(fā)了一場(chǎng)史無(wú)前例的醫(yī)學(xué)教育革命，開(kāi)啟了學(xué)徒模式向?qū)W術(shù)模式轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之旅。歷經(jīng)100 多年的發(fā)展，美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度已形成一個(gè)成熟、科學(xué)、完善的制度體系，被視為現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)教育成功的范本。

1.美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度發(fā)展沿革

美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師制度發(fā)端于專(zhuān)科委員會(huì)（Speciality Board）的成立。1917 年，第一個(gè)專(zhuān)科委員會(huì)——眼科專(zhuān)科委員會(huì)成立。隨后五官科、婦產(chǎn)科、皮膚科相繼成立專(zhuān)科委員會(huì)。1933 年，這4 個(gè)專(zhuān)科委員會(huì)共同成立美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Medical Specialties，ABMS），負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全國(guó)范圍內(nèi)各專(zhuān)科委員會(huì)的工作[1-2]。

隨著學(xué)科的發(fā)展和行業(yè)協(xié)會(huì)的不斷擴(kuò)大，1972 年由ABMS、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Physicians）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）、美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges）和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)委員會(huì)（Council of Medical Specialty Societies）5 個(gè)行業(yè)組織聯(lián)合成立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（The Liaison Committee for Graduate Medical Education，LCGME），負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)住院/專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作。1981年，LCGME正式更名為美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME），明確其在美國(guó)畢業(yè)后教育中的職責(zé)和統(tǒng)一管理權(quán)限[3]。

ACGME與ABMS在美國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)中發(fā)揮了積極作用，但二者在職責(zé)定位上各有不同。ACGME主要通過(guò)制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理，從而保障培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；ABMS 則通過(guò)所屬的專(zhuān)科委員會(huì)，統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)和教育標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行再認(rèn)證。

2.美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度體系

ACGME、ABMS 分別出臺(tái)關(guān)于專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)、管理和準(zhǔn)入的相關(guān)制度，并結(jié)合實(shí)際持續(xù)加以更新，在其官方網(wǎng)站上及時(shí)公布。筆者通過(guò)對(duì)美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度體系的探析，將其歸為3 類(lèi)：組織管理制度、培訓(xùn)與評(píng)價(jià)制度、支撐保障制度。其中，組織管理制度主要包括對(duì)政府部門(mén)、有關(guān)行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)的設(shè)計(jì)與安排；培訓(xùn)與評(píng)價(jià)制度是指針對(duì)培訓(xùn)各環(huán)節(jié)工作開(kāi)展所設(shè)立的制度，包括培訓(xùn)制度、評(píng)價(jià)考核制度、招生制度、認(rèn)證制度等；支撐保障制度則是指為保障培訓(xùn)工作順利開(kāi)展并取得預(yù)期成效而設(shè)立的相關(guān)制度，如經(jīng)費(fèi)保障制度、人事管理制度。

2.1 組織管理制度

美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的管理架構(gòu)，主要包括ACGME、ABMS 及其成員委員會(huì)。他們負(fù)責(zé)專(zhuān)科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)制定、資質(zhì)認(rèn)證，以及培訓(xùn)基地的評(píng)價(jià)審核等（如圖1所示）。

圖1 美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理架構(gòu)

2.1.1 ACGME職責(zé)

受美國(guó)國(guó)會(huì)委托，ACGME 承擔(dān)著美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目的認(rèn)證職責(zé)，擁有對(duì)全美住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地統(tǒng)一管理的權(quán)限。ACGME 是一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利性非政府組織，始終堅(jiān)持對(duì)醫(yī)師負(fù)責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)公眾負(fù)責(zé)的原則，通過(guò)認(rèn)證工作的開(kāi)展，評(píng)估和提升醫(yī)師隊(duì)伍的培訓(xùn)質(zhì)量，擔(dān)負(fù)著改善醫(yī)療照護(hù)和公眾醫(yī)療保健水平的使命[4]6。其主要工作目標(biāo)是培訓(xùn)全美同質(zhì)化的、能獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)師[3]；主要任務(wù)是統(tǒng)一各專(zhuān)科委員會(huì)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)政策，增進(jìn)各專(zhuān)科委員會(huì)之間的溝通協(xié)作，保障受訓(xùn)醫(yī)師跨學(xué)科培訓(xùn)質(zhì)量。ACGME 及其所屬的26 個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)審委員會(huì)（Residency Review Committee，RRC），并不直接針對(duì)醫(yī)師個(gè)人開(kāi)展認(rèn)證，而是對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的支持機(jī)構(gòu)（Institution），例如大學(xué)醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（相當(dāng)于中國(guó)的培訓(xùn)基地）及培訓(xùn)項(xiàng)目（Program，相當(dāng)于中國(guó)的專(zhuān)科基地）進(jìn)行認(rèn)證和準(zhǔn)入審核，負(fù)責(zé)制定各支持機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)項(xiàng)目的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)以及基本要求。ACGME 每年針對(duì)800 個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)中的150 個(gè)專(zhuān)業(yè)和亞專(zhuān)業(yè)的約7800 個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目開(kāi)展評(píng)價(jià)與認(rèn)定工作[5]2。其機(jī)構(gòu)設(shè)置如圖2 所示。

圖2 ACGME機(jī)構(gòu)設(shè)置

2.1.2 ABMS職責(zé)

ABMS負(fù)責(zé)協(xié)助其成員委員會(huì)，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，并為通過(guò)考核的醫(yī)師提供資質(zhì)認(rèn)證。ABMS的使命在于建立起全美統(tǒng)一的專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保經(jīng)過(guò)認(rèn)證醫(yī)師的技術(shù)水平，確保能夠?yàn)椴』继峁┌踩珒?yōu)質(zhì)的專(zhuān)業(yè)服務(wù)[6]。其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)融入相應(yīng)的住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)中。專(zhuān)科資質(zhì)認(rèn)證可以說(shuō)是對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育結(jié)果的重要衡量，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的指示標(biāo)。ABMS 共包括24 個(gè)成員委員會(huì)，面向39 個(gè)專(zhuān)科及86 個(gè)亞專(zhuān)科開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證。此外，ABMS還為公眾、醫(yī)療保健組織、教育者及研究人員提供查詢(xún)的認(rèn)證庫(kù)，為專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證提供證明（圖3）[7]。

圖3 ABMS機(jī)構(gòu)設(shè)置[5]1

2.1.3 ABMS成員委員會(huì)職責(zé)

ABMS的24個(gè)成員委員會(huì)負(fù)責(zé)各個(gè)專(zhuān)科和亞專(zhuān)科的醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)證，每一個(gè)專(zhuān)科和亞專(zhuān)科都有其相關(guān)的、經(jīng)過(guò)ACGME 認(rèn)證的住院醫(yī)師培訓(xùn)或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。現(xiàn)已有超過(guò)80萬(wàn)名美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)ABMS各個(gè)獨(dú)立專(zhuān)科委員會(huì)的資質(zhì)認(rèn)證，大約占到全美執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的85%左右[4]25。ABMS各成員委員會(huì)的工作職能主要是：（1）制定各個(gè)專(zhuān)科、亞專(zhuān)科醫(yī)師獲準(zhǔn)參加資格認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)與要求，這些認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)全面融入對(duì)應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目；（2）開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師初始資質(zhì)認(rèn)證與持續(xù)性認(rèn)證，并為通過(guò)認(rèn)證的專(zhuān)科醫(yī)師頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)[5]3。

2.1.4 培訓(xùn)基地職責(zé)

美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地分為兩類(lèi)：一類(lèi)是支持機(jī)構(gòu)，包括大學(xué)醫(yī)學(xué)院、附屬教學(xué)醫(yī)院以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等；另一類(lèi)稱(chēng)之為培訓(xùn)項(xiàng)目，是培訓(xùn)工作的具體實(shí)施單位。無(wú)論是支持機(jī)構(gòu)還是培訓(xùn)項(xiàng)目，都要嚴(yán)格按照ACGME 所要求的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，為專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展提供相關(guān)的資源與保障。職責(zé)包括明確主管人員、指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師的資質(zhì)與職責(zé)，提供教學(xué)與研究的資源，制定相關(guān)管理和評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足病案/病種、臨床技能的學(xué)習(xí)要求，配備所需的醫(yī)療設(shè)備，確保優(yōu)良的醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能學(xué)習(xí)環(huán)境，開(kāi)展符合數(shù)量及質(zhì)量要求的學(xué)術(shù)研究活動(dòng)，有相應(yīng)的監(jiān)督管理，有合格的帶教老師全身心承擔(dān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)任務(wù)，等等。

2.2 培訓(xùn)與評(píng)價(jià)制度

2.2.1 學(xué)員招錄制度

在美國(guó)，參加專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員是經(jīng)由國(guó)家住院醫(yī)師匹配項(xiàng)目（National Resident Matching Program，NRMP）招錄的。NRMP 于 1952 年成立，是一個(gè)私立的、非營(yíng)利性的組織，為接收專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)基地和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的申請(qǐng)者提供服務(wù)。申請(qǐng)者可申報(bào)多個(gè)專(zhuān)業(yè)、多個(gè)基地，通過(guò)登陸“專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)申請(qǐng)服務(wù)系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填報(bào)包括簡(jiǎn)歷、愛(ài)好、科研工作經(jīng)歷、USMLE 考試成績(jī)、醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間的成績(jī)與輪轉(zhuǎn)情況，以及三封推薦信在內(nèi)的個(gè)人申請(qǐng)材料?；貏t根據(jù)申請(qǐng)者所提交的材料，挑選符合本基地要求的申請(qǐng)者前來(lái)參加面試，包括帶教老師和住院醫(yī)師等在內(nèi)的面試考官會(huì)對(duì)申請(qǐng)者打分。申請(qǐng)者對(duì)自己理想的培訓(xùn)基地進(jìn)行排名，同樣，培訓(xùn)基地也根據(jù)面試的結(jié)果對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行排名，并將排名輸入ERAS 系統(tǒng)，而后通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行配對(duì)（Match），最后根據(jù)配對(duì)的結(jié)果確定各基地招錄的受訓(xùn)醫(yī)師。近年來(lái)，美國(guó)每年新增專(zhuān)科醫(yī)師約30000 人，NRMP 的配對(duì)成功率在95%左右[8]。

2.2.2 培訓(xùn)制度

在美國(guó)，根據(jù)聯(lián)邦高等教育法案和ACGME 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證規(guī)定，一名大學(xué)生想成為一名臨床醫(yī)師，需要經(jīng)歷大學(xué)普通教育的常識(shí)性培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)院校教育的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能培訓(xùn)、圍繞六大核心勝任力的住院醫(yī)師培訓(xùn)、提升專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域能力水平的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，以及持續(xù)終身的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。學(xué)生接受4 年的大學(xué)普通教育，獲得學(xué)士學(xué)位后，再經(jīng)過(guò)4 年的醫(yī)學(xué)院校教育，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD），在通過(guò)全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）第一、第二部分測(cè)試后，可申請(qǐng)進(jìn)入ACGME 認(rèn)證的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目（Residency Training Program）參加培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)依據(jù)專(zhuān)業(yè)的不同，培訓(xùn)的時(shí)間從3 年至7 年不等。完成培訓(xùn)后必須通過(guò)ABMS 要求的評(píng)價(jià)與考試，才能獲得專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證。而經(jīng)過(guò)認(rèn)證后的專(zhuān)科醫(yī)師，如希望進(jìn)一步獲取亞專(zhuān)科醫(yī)師的資質(zhì)認(rèn)證（如內(nèi)科的心血管醫(yī)師、外科的小兒外科醫(yī)師、精神病科的兒童與青春期精神病科醫(yī)師等），則還要通過(guò)一個(gè)與上述相似的過(guò)程。首先申請(qǐng)參加經(jīng)ACGME 認(rèn)證的亞專(zhuān)科培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)通常為1 至3 年，結(jié)束后通過(guò)美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師委員會(huì)（ABMS）在該專(zhuān)科領(lǐng)域要求的評(píng)鑒和考試，可獲得亞專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證。

2.2.3 評(píng)價(jià)考核制度

2.2.3.1 基于6大核心勝任力的評(píng)估

從2000年開(kāi)始，ACGME提出基于6大核心勝任力的評(píng)估，并要求各培訓(xùn)基地依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。而相應(yīng)地，ABMS也將具備6大核心勝任力作為受訓(xùn)醫(yī)師參加專(zhuān)科資質(zhì)認(rèn)證考試的前提條件。這一評(píng)估系統(tǒng)中所提及的6 大核心能力涉及：病人照護(hù)和程序性技能、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交往和溝通技能、職業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)化的實(shí)踐（表1）[9]。

表1 ACGME 6大核心勝任力具體內(nèi)容

在培訓(xùn)期間，對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師不要求參加出科考試，而是基于6大核心勝任力開(kāi)展全方位的評(píng)估。無(wú)論是受訓(xùn)醫(yī)師所負(fù)責(zé)的患者還是與受訓(xùn)醫(yī)師一同工作的人員，都參與到評(píng)估中來(lái)。

2.2.3.2 “里程碑”評(píng)價(jià)

在6 大核心勝任力的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提升專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估工作的質(zhì)量，ACGME 于2016 年提出“里程碑”系統(tǒng)（Milestones）。這一系統(tǒng)是對(duì)6 大核心勝任力的細(xì)化，對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師從開(kāi)始培訓(xùn)到培訓(xùn)結(jié)束，按照培訓(xùn)的各個(gè)階段，細(xì)化每一培訓(xùn)階段的具體要求，也就是所謂的“里程碑”。“里程碑”分為五個(gè)水平（Levels），代表了受訓(xùn)醫(yī)師在各個(gè)培訓(xùn)階段應(yīng)該達(dá)到的水平、具備的能力，如Level1為剛加入培訓(xùn)項(xiàng)目受訓(xùn)醫(yī)師的水平，而Level5 代表在培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格時(shí)應(yīng)達(dá)到的水平。每個(gè)專(zhuān)科都根據(jù)自身的需求設(shè)計(jì)相應(yīng)的“里程碑”，而各培訓(xùn)基地則會(huì)根據(jù)“里程碑”的內(nèi)容對(duì)所有受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行定期評(píng)估，并且每半年向ACGME報(bào)告[10]。

2.3 認(rèn)證制度

專(zhuān)科醫(yī)師在ACGME 認(rèn)證的培訓(xùn)項(xiàng)目完成培訓(xùn)后，需通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證，才能夠獲得行業(yè)認(rèn)可。資質(zhì)認(rèn)證工作由ABMS負(fù)責(zé)。

2.3.1 初始認(rèn)證制度

專(zhuān)科初始資質(zhì)認(rèn)證是指醫(yī)師完成培訓(xùn)后初次接受資質(zhì)認(rèn)證，不僅僅只是一次考試測(cè)驗(yàn)，而是充分利用并整合高質(zhì)量、有意義的相關(guān)評(píng)估方式，是一個(gè)完善和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程，是對(duì)接受認(rèn)證者的專(zhuān)業(yè)性和職業(yè)素養(yǎng)的整體考評(píng)。

專(zhuān)科初始資質(zhì)認(rèn)證要求的條件為：具有行醫(yī)執(zhí)照并在由ACGME 認(rèn)證的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目完成相應(yīng)的培訓(xùn)，同時(shí)需要具有培訓(xùn)項(xiàng)目主任出具的“該醫(yī)師已能夠在無(wú)監(jiān)督指導(dǎo)下獨(dú)立完成醫(yī)療實(shí)踐”證明。

專(zhuān)科初始資質(zhì)認(rèn)證中的非醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和能力考評(píng)部分，由培訓(xùn)項(xiàng)目主任和指導(dǎo)老師根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)期間的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估并反饋。初始資質(zhì)認(rèn)證中的醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)部分，由ABMS 相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)組織的高階臨床考核筆試完成（約一半的專(zhuān)科，如所有的外科、康復(fù)科、精神科等，認(rèn)證還要求有口試）。

目前美國(guó)絕大部分醫(yī)院都要求醫(yī)師必須通過(guò)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）的認(rèn)證。只有在ACGME認(rèn)證的規(guī)培基地完成相應(yīng)的專(zhuān)科規(guī)培訓(xùn)練后，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，獲得基地主任批準(zhǔn)，同時(shí)具備申請(qǐng)所在州行醫(yī)執(zhí)照資格的規(guī)培醫(yī)師，才有資格參加Board 考試。Board 考試通過(guò)率也是ACGME對(duì)規(guī)培基地的重要評(píng)估指標(biāo)[11]。

2.3.2 再認(rèn)證制度

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷變化和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，出于對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的需求，專(zhuān)科醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)證已經(jīng)由以前的終身有效制轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今一定的時(shí)間有效制。具備專(zhuān)科醫(yī)師資質(zhì)僅代表其當(dāng)前水平，并不代表該醫(yī)師可以保持知識(shí)更新并始終勝任本職工作[12]。早在1936 年，ABMS 的前身——專(zhuān)科咨詢(xún)委員會(huì)的年會(huì)中一項(xiàng)重要工作就是對(duì)醫(yī)師進(jìn)行再次的資格登記注冊(cè)，這就是最早的“再認(rèn)證制度（re-certification）”。專(zhuān)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)初始資質(zhì)認(rèn)證后，還必須通過(guò)參加持續(xù)性認(rèn)證活動(dòng)來(lái)維持其專(zhuān)科資質(zhì)認(rèn)證的有效性。其目的是對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行持續(xù)性的評(píng)估。繼1969 年家庭醫(yī)學(xué)與內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)采用再認(rèn)證制度后，1973 年有22 個(gè)專(zhuān)委會(huì)均采納該項(xiàng)制度。此后20 余年，各專(zhuān)委會(huì)對(duì)再認(rèn)證制度進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范。至2000 年，全部專(zhuān)委會(huì)一致同意頒發(fā)一定有效期限的資格認(rèn)證證書(shū)，在到期時(shí)須進(jìn)行資格再認(rèn)定，方可維持專(zhuān)科醫(yī)師資格[2]。持續(xù)性認(rèn)證主要圍繞對(duì)職業(yè)素養(yǎng)要求、階段性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求、持續(xù)性醫(yī)療實(shí)踐改進(jìn)要求以及不斷學(xué)習(xí)提高和自我評(píng)估的要求進(jìn)行。專(zhuān)科醫(yī)師在獲得初始資質(zhì)認(rèn)證10年后，需要通過(guò)相關(guān)的知識(shí)、判斷力以及技能考核，以完成再認(rèn)證。而定期參加經(jīng)ACGME 認(rèn)證的主辦單位所舉辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，達(dá)到相應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，是維持專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)證持續(xù)有效性的重要考核指標(biāo)之一（圖4）。

圖4 美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)證與再認(rèn)證流程

2.3.3 基地認(rèn)證與定期審核制度

2.3.3.1 認(rèn)證要求

支持機(jī)構(gòu)認(rèn)證要求（Institutional Requirements）由ACGME的支持機(jī)構(gòu)審核委員會(huì)制定，內(nèi)容主要為針對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育支持機(jī)構(gòu)所屬培訓(xùn)項(xiàng)目的教育監(jiān)管要求、資源支持要求，以及住院醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師學(xué)習(xí)和工作環(huán)境的要求。

培訓(xùn)項(xiàng)目共同性認(rèn)證要求（Common Program Requirements）由ACGME 各專(zhuān)科專(zhuān)家志愿者共同參與制定，內(nèi)容主要為針對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目的人員和資源配置要求，例如培訓(xùn)項(xiàng)目主任、指導(dǎo)老師、住院醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師以及相關(guān)支持人員的資質(zhì)和職責(zé)要求，教學(xué)與研究資源配置要求，相關(guān)管理和評(píng)估要求等。各個(gè)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)項(xiàng)目均需遵循此共同性認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

培訓(xùn)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)性認(rèn)證要求（Specialty-Specific Requirements）完全由各專(zhuān)科的專(zhuān)家志愿者組成的各專(zhuān)業(yè)審核委員會(huì)根據(jù)本專(zhuān)科特點(diǎn)和要求進(jìn)行設(shè)計(jì)制定，內(nèi)容包括病例、病種學(xué)習(xí)要求，臨床技能學(xué)習(xí)要求，專(zhuān)業(yè)資源配置要求，住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師的階段性專(zhuān)業(yè)能力評(píng)估要求等。

以上三類(lèi)認(rèn)證要求均不斷地更新完善，特別是培訓(xùn)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)性認(rèn)證要求，會(huì)隨著專(zhuān)業(yè)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平的發(fā)展而動(dòng)態(tài)更新。ACGME 要求所有的認(rèn)證要求每十年重新修訂一次。不論是動(dòng)態(tài)更新，還是每十年的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)重新修訂，均由相應(yīng)的委員會(huì)提出草案，經(jīng)ACGME 內(nèi)部審核后向所有的醫(yī)療單位進(jìn)行為期45天的公示并收集反饋，根據(jù)反饋意見(jiàn)和建議再進(jìn)行研討，并形成最終提案，報(bào)ACGME 董事會(huì)通過(guò)后正式執(zhí)行。

2.3.3.2 認(rèn)證程序

ACGME 的29 個(gè)由相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家志愿者、住院醫(yī)師代表和公眾代表組成的審核委員會(huì)，擔(dān)負(fù)支持機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)項(xiàng)目的認(rèn)證審核責(zé)任，決定支持機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)項(xiàng)目的認(rèn)證結(jié)果。ACGME 的認(rèn)證程序總體來(lái)講包括認(rèn)證申請(qǐng)、自我評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)審核、決策、周期性復(fù)評(píng)。認(rèn)證的目的在于遵循ACGME 制定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估、改善以及向公眾確認(rèn)支持機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)項(xiàng)目的教育質(zhì)量，確保接受培訓(xùn)的醫(yī)師擁有符合要求的資質(zhì)、具備優(yōu)良的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能學(xué)習(xí)環(huán)境、有相應(yīng)的監(jiān)督管理、有合格的指導(dǎo)老師全心全意地承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育任務(wù)，以及有符合數(shù)量及質(zhì)量要求的學(xué)術(shù)研究活動(dòng)等，同時(shí)能夠確?；颊叩尼t(yī)療照護(hù)質(zhì)量和安全。

2.3.3.3 新認(rèn)證制度

過(guò)去，針對(duì)專(zhuān)業(yè)基地的檢查和認(rèn)證工作一般每3到5 年開(kāi)展一次，要求專(zhuān)業(yè)基地對(duì)其工作開(kāi)展情況進(jìn)行系統(tǒng)全面的回顧，并形成一份詳盡的總結(jié)報(bào)告（Program Information Form，PIF）[3]。自 2012 年起，ACGME的整體認(rèn)證結(jié)構(gòu)和認(rèn)證過(guò)程有了很大的轉(zhuǎn)變，采用基于質(zhì)量改進(jìn)的新認(rèn)證制度（Next Accreditation System，NAS），由最初的程序化條框式結(jié)構(gòu)導(dǎo)向認(rèn)證轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)果導(dǎo)向認(rèn)證，越來(lái)越多地融入公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望。公眾對(duì)醫(yī)療安全和醫(yī)療環(huán)境的關(guān)注點(diǎn)不斷成為新增的評(píng)價(jià)要素，讓專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的過(guò)程能夠始終為了達(dá)到更好地服務(wù)于公眾的目的。認(rèn)證周期也由3-5年改為10 年進(jìn)行1 次。由此帶來(lái)的好處是，不僅減少認(rèn)證檢查給培訓(xùn)項(xiàng)目帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有效強(qiáng)化了日常監(jiān)管。新認(rèn)證體系主要由臨床學(xué)習(xí)環(huán)境審核（Clinical Learning Environment Review，CLER）、持續(xù)性認(rèn)證（Continuous Accreditation）、不定期現(xiàn)場(chǎng)訪問(wèn)、支持機(jī)構(gòu)審核（Institutional Review）以及10 年期自我學(xué)習(xí)（Self-Study）和再認(rèn)證（Re-certification）等幾大部分構(gòu)成（圖5）[13]。

2.4 支撐保障制度

2.4.1 經(jīng)費(fèi)保障制度

圖5 ACGME基于質(zhì)量改進(jìn)的新認(rèn)證體系

美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)由美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)資助，主要有4 個(gè)來(lái)源：醫(yī)療保險(xiǎn)資金、醫(yī)療補(bǔ)助資金、退伍軍人事業(yè)部資金、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局資金，每年總計(jì)約150億美元。其中醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要分為兩個(gè)部分：一部分直接劃撥給支持機(jī)構(gòu)，用于支付專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)、研究以及相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)；一部分用于支付受訓(xùn)醫(yī)師的薪水和福利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)平均到每個(gè)受訓(xùn)醫(yī)師約為每人每年8萬(wàn)美元，其中5萬(wàn)美元為受訓(xùn)醫(yī)師的薪水福利收入，3萬(wàn)美元為支持機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)項(xiàng)目的相關(guān)建設(shè)經(jīng)費(fèi)。ACGME 的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)主要通過(guò)向各支持機(jī)構(gòu)收取認(rèn)證服務(wù)費(fèi)的形式獲得，如果一個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目通過(guò)ACGME的認(rèn)證，政府會(huì)給該培訓(xùn)項(xiàng)目所屬支持機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)資助，經(jīng)費(fèi)中的一小部分會(huì)作為認(rèn)證服務(wù)費(fèi)用支付給ACGME[4]19-20[14]。

2.4.2 人員管理制度

美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師的準(zhǔn)入是強(qiáng)制性的，同時(shí)其參加規(guī)范化培訓(xùn)期間的收入待遇得到美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)的有效保障，因此美國(guó)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后（在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段）都是以“社會(huì)人”的身份通過(guò)國(guó)家住院醫(yī)師匹配項(xiàng)目匹配到培訓(xùn)基地中參加專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。與以“單位人”身份參加規(guī)范化培訓(xùn)相比較，以“社會(huì)人”身份參加培訓(xùn)能夠形成優(yōu)勝劣汰的分流機(jī)制，真正做到優(yōu)中選優(yōu)，并且有利于受訓(xùn)醫(yī)師在不同地區(qū)、不同培訓(xùn)基地之間合理流動(dòng)，從而確保培訓(xùn)工作的開(kāi)展更為全面、專(zhuān)業(yè)。培訓(xùn)完成后，絕大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師也不會(huì)留在培訓(xùn)基地任職，而是在全美范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聘。這也保證了帶教老師與受訓(xùn)醫(yī)師相互間不會(huì)存在可能的職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題[15]，因而在培訓(xùn)期間帶教老師能夠按照6 大核心勝任力以及“里程碑”的標(biāo)準(zhǔn)要求，毫無(wú)保留地指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師，切實(shí)提高受訓(xùn)醫(yī)師崗位勝任力。

3.啟示

美國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)形成一套科學(xué)、健全、規(guī)范的制度體系，在世界范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位。其特點(diǎn)體現(xiàn)為以規(guī)范學(xué)習(xí)和提高能力為核心、以服務(wù)學(xué)生為根本、以結(jié)果為導(dǎo)向，在培養(yǎng)體系建立、模式建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制等整體規(guī)劃、設(shè)計(jì)與監(jiān)管中，強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)工作的專(zhuān)業(yè)性，充分發(fā)揮行業(yè)組織作用，建立健全行之有效的制度規(guī)范。目前，我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)在前期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，初步建立起規(guī)范化培訓(xùn)的制度框架，為推動(dòng)我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)提供良好的制度保障，但在組織管理、專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入及再認(rèn)證制度等方面，還需要根據(jù)實(shí)際國(guó)情、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展現(xiàn)況以及公眾的需求，進(jìn)一步加以細(xì)化、規(guī)范和完善，爭(zhēng)取早日形成具有中國(guó)特色的培訓(xùn)制度體系。

3.1 完善管理體制，凸顯行業(yè)組織作用

美國(guó)以立法的形式對(duì)教育衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)以及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育支持機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)做出了明確規(guī)定。聯(lián)邦與各州教育衛(wèi)生行政部門(mén)只有宏觀上的管理職權(quán)，主要體現(xiàn)在政策保障、方針指導(dǎo)等方面。專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)工作不受行政權(quán)力的直接干預(yù)，相關(guān)行業(yè)組織在整體工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。ACGME、ABMS 具有充分的自主權(quán)，保證工作的高效與質(zhì)量[4]32?？梢哉f(shuō)，美國(guó)醫(yī)師的專(zhuān)科資質(zhì)認(rèn)證，并非由政府主導(dǎo)和管理，而是完全依托和充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，更加重視行業(yè)的自治、自理。目前我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，同之前已經(jīng)推開(kāi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，均是由政府行政部門(mén)所主導(dǎo)，行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的自主性和作用相對(duì)較弱，還有待進(jìn)一步體現(xiàn)和發(fā)揮。為此，可借鑒美國(guó)在制度設(shè)計(jì)方面的經(jīng)驗(yàn)，由政府職能部門(mén)發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)與總體調(diào)控的職能，在宏觀層面制定相關(guān)行業(yè)法規(guī)和配套政策；醫(yī)學(xué)行業(yè)組織根據(jù)政府的委托授權(quán)，在法規(guī)政策制度的框架下，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)培訓(xùn)組織和管理，同時(shí)納入利益相關(guān)者，如醫(yī)師和公眾代表，充分發(fā)揮行業(yè)自主性和專(zhuān)業(yè)性，在制定專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求、基地資格認(rèn)證、師資管理等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，以避免政府部門(mén)管理效率低下的問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)政放權(quán)、廉潔高效，提升專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)化管理水平。

3.2 接軌國(guó)際慣常做法，適時(shí)制定專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入制度

在美國(guó)，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)并非法律上的必須，更多的是出于專(zhuān)業(yè)約束責(zé)任，是專(zhuān)業(yè)自我監(jiān)管的舉措。專(zhuān)科資質(zhì)認(rèn)證是對(duì)患者、家庭、社區(qū)等公眾出具的一個(gè)嚴(yán)肅認(rèn)真的專(zhuān)業(yè)自我監(jiān)管憑據(jù)。事實(shí)上，專(zhuān)科醫(yī)師只有獲得資質(zhì)證書(shū)才能夠符合行業(yè)協(xié)會(huì)的規(guī)定，獲得保險(xiǎn)公司的簽約，受聘于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被患者認(rèn)可和選擇。因此，絕大部分醫(yī)學(xué)生在取得醫(yī)師執(zhí)照后，都必然會(huì)選擇繼續(xù)進(jìn)入選定專(zhuān)業(yè)進(jìn)行專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。目前由于國(guó)情和現(xiàn)有條件的限制，我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師的準(zhǔn)入制度尚未出臺(tái)、實(shí)施。醫(yī)科院校畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，只要通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，即被認(rèn)可具備專(zhuān)科醫(yī)師行醫(yī)資格。當(dāng)然，這與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制和辦學(xué)形式多樣，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系還不成熟，全社會(huì)、行業(yè)的認(rèn)知與接納程度還不高，以及醫(yī)師群體本身的認(rèn)同度有待加強(qiáng)等多種因素相關(guān)。但事實(shí)上，因?yàn)槿鄙兕?lèi)似于美國(guó)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)證過(guò)程而導(dǎo)致的諸多弊端，如不具備專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)師因能力有限造成低水平的重復(fù)診治、誤診和漏診，損害了人民健康，造成一定程度的醫(yī)療資源浪費(fèi)[16]。隨著社會(huì)和行業(yè)對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，可以借鑒美國(guó)的做法，逐步從自愿參與培訓(xùn)為主的形式轉(zhuǎn)為強(qiáng)制性要求；并在高級(jí)職稱(chēng)評(píng)聘中將參加專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為晉升職稱(chēng)的必備條件之一；適時(shí)制定準(zhǔn)入制度，為我國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)提供一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的培訓(xùn)評(píng)價(jià)考核制度體系

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是醫(yī)學(xué)生從高等院校醫(yī)學(xué)教育結(jié)束后到真正成為一名具備獨(dú)立行醫(yī)能力的合格醫(yī)師的關(guān)鍵途徑。在美國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)中，統(tǒng)一的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)規(guī)劃、培訓(xùn)要求、培訓(xùn)考核，保證了培訓(xùn)工作的成效。其中，培訓(xùn)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是培訓(xùn)的核心問(wèn)題。不僅直接決定培訓(xùn)質(zhì)量，而且使考核工作落到實(shí)處。在國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的《專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》中提出，試點(diǎn)工作的基本原則是“堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化勝任力導(dǎo)向的原則，確保培訓(xùn)質(zhì)量”。這一要求與美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)“同質(zhì)化”的目標(biāo)比較接近。但在評(píng)價(jià)考核方面，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)和考核體系，沒(méi)有從法律高度規(guī)范專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與管理，部分專(zhuān)業(yè)的考核方案仍需要細(xì)化完善，在環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面還存在一些問(wèn)題。因此，需要根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)，建立規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)價(jià)考核體系，科學(xué)客觀評(píng)價(jià)培訓(xùn)的真實(shí)效果；各專(zhuān)業(yè)需要依據(jù)各自的培訓(xùn)目標(biāo)與內(nèi)容細(xì)則，研究更加細(xì)化、量化的措施，切實(shí)保證培訓(xùn)工作質(zhì)量。