家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)模式對社區(qū)高血壓患者管理效果的研究

張立軍 韓勝娥

（1 山東省東營市河口區(qū)河安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 東營 257200；2 山東省東營市河口區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東 東營 257200）

原發(fā)性高血壓是臨床常見慢性疾病，同時也是心腦血管疾病的重要危險因素[1]，隨著近些年我國公共衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)模式被廣泛運(yùn)用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中[2]，本研究就選取我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血壓患者，分組探討其效果，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血壓患者，根據(jù)不同管理分為兩組，對照組（n=42）接受常規(guī)健康管理，其中男25例，女17例；年齡54～79歲，平均（62.57±3.58）歲；病程2～5年，平均（3.24±0.57）年；觀察組（n=42）接受家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)，其中男24例，女18例；年齡52～80歲，平均（62.55±3.60）歲；病程2～5年，平均（3.21±0.58）年；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓；②患者及家屬均知情研究；③本轄區(qū)常住居民；④具備完整的資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活完全不能自理者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③認(rèn)知、溝通能力障礙者；④嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 方法：對照組接受常規(guī)健康管理：為患者建立電子信息檔案，每月進(jìn)行2～4次隨訪，內(nèi)容包括心理疏導(dǎo)、健康教育、用藥指導(dǎo)，告知患者需連續(xù)監(jiān)測血壓，定期進(jìn)行全面體檢。觀察組接受家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)：

1.2.1 家庭醫(yī)師式服務(wù)簽約：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊為核心，在規(guī)范服務(wù)、自由選擇、自愿簽約、充分告知的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，為患者提供綜合、連續(xù)、主動的健康責(zé)任制管理服務(wù)[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊與患者共同簽訂《家庭醫(yī)師式服務(wù)協(xié)議書》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊根據(jù)協(xié)議約定履行各項服務(wù)，評估患者健康狀況，并根據(jù)不同患者的健康狀況和需求制定個體化健康管理方案并實施。

1.2.2 建立健康檔案：為社區(qū)患者建立電子健康檔案，采集患者基本信息，包括性別、年齡、民族、籍貫、服藥依從性、攝鹽量、運(yùn)動情況、飲酒情況、吸煙情況、腰圍、體質(zhì)量、身高、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度等。并登記建檔患者的建檔前3個月內(nèi)生化指標(biāo)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、體質(zhì)量（BMI）、空腹血糖（GLU）等，若缺少數(shù)據(jù)，則在建檔時重新檢測。

1.2.3 家庭隨訪：根據(jù)《家庭醫(yī)師式服務(wù)協(xié)議書》，每季度對簽約的患者進(jìn)行面對面隨訪，共隨訪四次，若患者沒有按時隨訪，則由專人對其進(jìn)行電話追蹤，以確定近期的隨訪時間，并做好記錄，若兩次電話預(yù)約后患者仍然不能按時隨訪，則排除本研究分析。隨訪基本項目包括以下四項：①詢問患者服藥情況；②測量血糖、血壓；③詢問患者生活方式和疾病情況，包括遵醫(yī)行為、心理調(diào)整、攝鹽量、運(yùn)動、飲酒、吸煙、糖尿病、心腦血管疾病等；④測量患者心率（HR）、體質(zhì)量、身高，并計算BMI。除了以上項目外，還需每半年對患者進(jìn)行一次輔助檢查，包括心電圖、尿常規(guī)、腎功能、血脂等，然后根據(jù)其癥狀、體征、血壓、輔助檢查等情況給予個體化管理，適當(dāng)調(diào)整隨訪時間，如下：①對患者進(jìn)行針對性的健康教育，并制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，于下一次隨訪時進(jìn)行評估。②若患者原有并發(fā)癥加重或心電圖、尿常規(guī)、腎功能、血脂等檢查出現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或個體化治療，并在兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。③若患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或血壓控制不滿意，應(yīng)結(jié)合其服藥依從性，增加或更換不同類降壓藥物，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組患者管理前后各項指標(biāo)和生活方式[規(guī)律服藥、攝鹽≤5 g、適量運(yùn)動、飲酒、吸煙]改變情況以及血壓達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量。①血壓達(dá)標(biāo)：＜65歲：DBP＜90 mm Hg，SBP：140 mm Hg；＞65歲：DBP＜90 mm Hg，SBP：150 mm Hg；合并糖尿病者：DBP＜80 mm Hg，SBP：160 mm Hg。②生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評價，包括36個條目，分值0～100分，得分越高越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：選用CS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)、計量資料以n（%）、（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，χ2、t檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后兩組患者各項指標(biāo)對比：管理后觀察組患者的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平分別為（128.57±11.47）mm Hg、（81.14±5.24）mm Hg、（2.21±0.87）mmol/L、（3.28±0.32）mmol/L、（3.21±1.47）mmol/L、（1.47±0.35）mmol/L、（21.24±4.14）kg/m2、（3.32±1.44）mmol/L，對照組分別為（141.24±11.52）mm Hg、（91.47±5.30）mm Hg、（2.94±0.74）mmol/L、（2.47±0.22）mmol/L、（4.57±1.55）mmol/L、（2.14±0.41）mmol/L、（24.01±4.23）kg/m2、（4.15±1.12）mmol/L，兩組患者管理后的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平對比差異明顯（t=5.0510、8.9824、4.1421、13.5179、4.1259、8.0547、4.0725、2.9486，P＜0.05）。見表1。

2.2 管理前后兩組患者生活方式改變情況：管理后，觀察組患者的規(guī)律服藥、攝鹽≤5 g、適量運(yùn)動、飲酒、吸煙比例分別為40例（95.24%）、36例（85.71%）、23例（54.76%）、2例（4.76%）、3例（7.14%），對照組分別為31例（73.81%）、26例（61.95%）、16例（38.10%）、6例（14.29%）、8例（19.05%），兩組患者規(guī)律服藥、攝鹽≤5 g、適量運(yùn)動、飲酒、吸煙比例對比差異明顯（χ2=17.5549、14.6092、5.5796、5.2694、6.2322，P＜0.05）。見表2。

表1 管理前后兩組患者各項指標(biāo)對比（）

表1 管理前后兩組患者各項指標(biāo)對比（）

表2 管理前后兩組患者生活方式改變情況[n（%）]

表3 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率對比

表4 管理前后兩組患者SF-36評分對比（）

表4 管理前后兩組患者SF-36評分對比（）

2.3 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率對比：觀察組患者血壓達(dá)標(biāo)率92.86%（39/42），對照組患者為71.43%（30/42），兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率對比差異明顯（χ2=15.6557，P＜0.05）。見表3。

2.4 管理前后兩組患者生活質(zhì)量對比：觀察組管理前SF-36評分為（65.47±5.47），管理后為（87.56±5.58），有統(tǒng)計學(xué)差異（t=18.3211，P＜0.05），對照組患者管理前SF-36評分為（65.45±5.49），管理后為（72.65±5.27），有統(tǒng)計學(xué)差異（t=12.5896，P＜0.05），兩組患者管理后的SF-36評分對比差異明顯（t=6.1315，P＜0.05）。見表4。

3 討 論

高血壓為心血管內(nèi)科常見慢性疾病，主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈DBP或（和）SBP持續(xù)增高，與藥物治療、膳食結(jié)構(gòu)、精神狀況、年齡、環(huán)境因素、遺傳因素等多種因素有密切關(guān)系[5]。高血壓是多種心腦血管病的重要危險因素之一，若不及時控制其血壓水平，可導(dǎo)致患者誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重影響其身體健康[6]。藥物治療為長期控制血壓水平的有效方式，因此患者需要長期服用降壓藥物，同時患者一般存在多種危險因素，如肥胖、高血脂、高血糖等，所以還應(yīng)為其制定個體化管理方案，如運(yùn)動指導(dǎo)、飲食干預(yù)、精神改善等，改善其生活方式，根據(jù)其自身情況進(jìn)行綜合管理[7]。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慢性病管理的一線機(jī)構(gòu)，隨著社會的發(fā)展，我國廣大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成了覆蓋基層的慢性病管理網(wǎng)絡(luò)[8]，雖然在管理慢性病管中取得了初步成效，但我國高血壓患者群體較大，且存在眾多危險因素，所以還需進(jìn)一步提高社區(qū)管理水平[9]。在醫(yī)改形勢下，家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)模式孕育而生，是一種新型的醫(yī)療模式，其可通過社區(qū)慢性病患者與全科醫(yī)師的簽約服務(wù)，對社區(qū)慢性病患者實施家庭化、全程化且綜合、連續(xù)、主動的健康責(zé)任制管理服務(wù)[10]。

結(jié)果顯示，兩組患者SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平和血壓達(dá)標(biāo)率對比差異明顯（P＜0.05），說明家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)可有效改善危險因素情況，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)。兩組患者規(guī)律服藥、攝鹽≤5 g、適量運(yùn)動、飲酒、吸煙比例對比差異明顯（P＜0.05），說明家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)可有效改善患者生活方式。兩組患者SF-36評分對比差異明顯（P＜0.05），分析家庭醫(yī)師簽約式服務(wù)能為每一位患者提供個體化管理，有效穩(wěn)定了血壓，糾正了不良生活習(xí)慣，規(guī)避了誘發(fā)因素，極大的改善了患者健康狀況，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。