光動(dòng)力療法治療種植體周圍炎療效的Meta分析

陳思宇，劉健

樂山市人民醫(yī)院口腔科，四川 樂山 614000

過去的數(shù)十年中，隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，種植義齒用于修復(fù)各類牙列缺損、牙列缺失日漸普及，與種植體相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多，其中最常見的并發(fā)癥是種植體周圍炎(peri-implantitis)，這也是導(dǎo)致種植失敗的最主要原因。種植體周圍炎的臨床發(fā)生率為1%～47%[1]，是種植體周圍黏膜的炎癥未得到及時(shí)治療而持續(xù)發(fā)展的結(jié)果，將引起種植體周圍骨的持續(xù)吸收，最終導(dǎo)致骨結(jié)合失敗[2]。種植體周圍炎的傳統(tǒng)治療方式主要為機(jī)械潔治和局部藥物治療。有研究指出，由于種植體表面的微粗糙形態(tài)，單純的機(jī)械潔治無法徹底清除種植體周圍的細(xì)菌[3-4]。

光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)是一種新興的抗菌治療方法，它借助光敏劑和低功率激光，能選擇性破壞靶組織細(xì)胞，具有低創(chuàng)傷性、高靶向性、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)[5]，目前已被引入到種植體周圍炎的治療中[6]。雖然有大量臨床試驗(yàn)[7-9]證實(shí)PDT輔助機(jī)械潔治能有效改善種植體周圍炎的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，但仍有部分研究[10-11]認(rèn)為PDT輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎與單純機(jī)械潔治的臨床效果無異。本研究通過篩選、比較分析國內(nèi)外有關(guān)PDT治療種植體周圍炎的臨床研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)PDT輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎的療效，旨在為種植體周圍炎的非手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入研究為采用PDT治療種植體周圍炎的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為18周歲以上已行種植修復(fù)治療并確診為種植體周圍炎的成年患者；(3)觀察指標(biāo)應(yīng)至少包括以下一項(xiàng)：探診深度(probing depths，PD)、邊緣骨水平(marginal bone level，MBL)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)、探診出血(bleeding on probing，BOP)、菌斑指數(shù)(plaque index，PlI)和改良菌斑指數(shù)(modified plaque index，mPlI)；(4)治療結(jié)束后不少于6個(gè)月的隨訪觀察。

1.2 文獻(xiàn)檢索與篩選 電子檢索EMBASE、Cochrane圖書館、Medline/Pubmed、CNKI和CBM等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截止至2019年04月30日，并追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，未采取手工檢索。英文檢索策略為photodynamic therapy or photodynamic therapies or PDT or photochemotherapy and peri-implantitis or periimplantitis；中文檢索策略為光動(dòng)力or 光化學(xué)and 種植體周圍炎。檢索到的文獻(xiàn)由兩名研究者通過獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再通過全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，并行交叉核對(duì)，如遇分歧則與第三位評(píng)價(jià)者通過討論解決。

1.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：①分配方法是否隨機(jī)；②分配方案是否隱藏；③是否對(duì)研究對(duì)象和研究實(shí)施者采用盲法；④是否對(duì)評(píng)價(jià)者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚。評(píng)估結(jié)果分為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。

1.4 資料提取 參照Cochrane 評(píng)價(jià)者手冊(cè)，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)提取資料并行交叉核對(duì)，提取內(nèi)容包括作者姓名、國籍、發(fā)表時(shí)間、受試者的一般情況、種植體數(shù)目、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、觀察指標(biāo)和研究結(jié)果，所有資料匯總后填入自制的“納入研究的一般特征”表格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3 軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行Meta 分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，如各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2＞50%，P≤0.10)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之則采用固定效應(yīng)模型分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odd ratio，OR)作為統(tǒng)計(jì)量，而計(jì)量資料則采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為統(tǒng)計(jì)量，均采取95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，對(duì)于無法進(jìn)行定量分析的研究則采取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索和其他途徑共獲得254篇文獻(xiàn)，去重后剩余164篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除與課題無關(guān)的研究、綜述、體外研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等共136 篇，再通過全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，最終納入5 篇研究[7-11]，所有納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般特征 納入研究的一般特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的一般特征

2.3 納入研究的激光參數(shù) 除ESPOSITO[10]在研究中未介紹激光參數(shù)外，其他納入研究的試驗(yàn)組均采用半導(dǎo)體激光，具體激光和相關(guān)光敏劑參數(shù)見表2。

2.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入的5 個(gè)研究中有3個(gè)研究[9-11]詳細(xì)記錄了具體的隨機(jī)分配方法，有2 個(gè)研究[8,11]實(shí)施了分配隱藏，只有BOMBECCARI等[8]的研究采用了雙盲，各研究的具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析見表3。

表2 納入研究的激光和光敏劑參數(shù)

表3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.5 結(jié)果

2.5.1 探診深度的改善情況 納入的5 篇研究均報(bào)道了治療前后種植體的探診深度，所有研究中試驗(yàn)組均采用PDT 輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎，術(shù)后種植體周的探診深度都有所減少(P＜0.05)，其 中ROMEO 等[9]、BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]的研究指出，PDT 輔助機(jī)械潔治在改善種植體周探診深度方面優(yōu)于單純機(jī)械潔治以及藥物治療，但ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]卻在研究中發(fā)現(xiàn)PDT 輔助機(jī)械潔治相較于單純器械潔治在改善種植體探診深度方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROMEO 等[9]、ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]的研究中對(duì)照組均為單純機(jī)械潔治，但由于Romeo[9]的研究中未給出試驗(yàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差，無法進(jìn)一步進(jìn)行合并分析。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]術(shù)后1 年的觀察結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，兩個(gè)研究無明顯異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即從長期效果(術(shù)后1 年)來看，PDT輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎對(duì)改善種植體周的探診深度與單純機(jī)械潔治比較療效無明顯差別，見圖2。

圖2 光動(dòng)力療法治療種植體周圍炎術(shù)后1年探診深度的Meta分析

2.5.2 探診出血的改善情況 所有納入研究均觀察了患者治療前后種植體的探診出血情況，無論在治療結(jié)束后6個(gè)月還是12個(gè)月，試驗(yàn)組的探診出血情況相較于治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ROMEO 等[9]、BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]的研究表明PDT 輔助機(jī)械潔治在改善探診出血方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但ESPOSITO等[10]和ALBAKER等[11]的研究卻認(rèn)為輔助PDT與單純機(jī)械潔治的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但由于各研究對(duì)探診出血的測(cè)量方式和記錄方法不同，無法進(jìn)一步行合并分析。

2.5.3 臨床附著水平和邊緣骨水平情況BASSETTI 等[8]和BOMBECCARI 等[7]在研究中比較了治療前后種植體的臨床附著水平，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，治療前后附著水平的改變差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即PDT 輔助機(jī)械潔治并不能改善種植體的臨床附著水平。臨床附著水平的改變與邊緣骨水平的變化密切相關(guān)ESPOSITO 等[10]和ALBAKER 等[11]在研究中觀察了治療前后種植體周圍的邊緣骨水平，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型對(duì)術(shù)后1 年種植體周圍邊緣骨水平進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即從長期效果(術(shù)后1 年)來看，相較于單純機(jī)械潔治，PDT 輔助機(jī)械潔治并不能進(jìn)一步改善種植體的邊緣骨水平，見圖3。

圖3 光動(dòng)力療法治療種植體周圍炎術(shù)后1年邊緣骨水平的Meta分析

2.5.4 菌斑指數(shù)和改良菌斑指數(shù)情況 國外學(xué)者[9-11]在研究中記錄了治療前后種植體的菌斑指數(shù)，3個(gè)研究均指出，無論試驗(yàn)組還是對(duì)照組，治療后種植體的菌斑指數(shù)均有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是試驗(yàn)組的菌斑指數(shù)改善情況同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由于三個(gè)研究記錄菌斑指數(shù)的方式不同，故無法對(duì)三個(gè)研究進(jìn)行合并分析。BASSETTI 等[8]在研究中記錄了治療前后的改良菌斑指數(shù)，無論試驗(yàn)組還是對(duì)照組，改良菌斑指數(shù)在治療后都有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在治療結(jié)束后12 個(gè)月，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

種植體周圍病(peri-implant diseases)是種植體周圍組織的炎癥反應(yīng)[12]，包括種植體周圍黏膜炎(mucositis)和種植體周圍炎。PDT 是通過無創(chuàng)光化學(xué)控制感染的新型治療手段，其基本原理是光敏劑在適當(dāng)光源的照射下產(chǎn)生大量毒性活性產(chǎn)物，破壞細(xì)胞生物膜或其他功能單位，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞或微生物死亡而達(dá)到治療效果[13]。大量文獻(xiàn)證實(shí)PDT 可以作為輔助手段來治療牙周疾病[14]。但在治療種植體周圍炎方面的療效卻存在爭(zhēng)議。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要從探診深度、探診出血、臨床附著水平和菌斑指數(shù)幾個(gè)方面評(píng)價(jià)光動(dòng)力療法輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎的效果。本研究發(fā)現(xiàn)PDT 輔助機(jī)械潔治能有效改善種植體的探診深度、探診出血和菌斑指數(shù)情況，但是在改善種植體的臨床附著水平和邊緣骨水平方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí)，在術(shù)后6 個(gè)月到1 年的觀察中，以上各指標(biāo)在試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即從長期療效來看，PDT聯(lián)合機(jī)械潔治在治療種植體周圍炎方面并不能獲得優(yōu)于單純機(jī)械潔治以及藥物治療的臨床效果。

PDT 的作用機(jī)理包括三個(gè)要素：激光、光敏劑和組織中的分子氧[15]。各個(gè)參數(shù)的不同必然會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。就光敏劑而言，本研究納入的5 個(gè)研究分別采用了甲苯胺藍(lán)[7，10]、吩噻嗪氯化物[8]和亞甲基藍(lán)[9，11]，不同光敏劑的殺菌效果存在區(qū)別，如環(huán)烷酚類的光敏劑對(duì)牙齦卟啉單胞菌有明顯的殺菌作用[16]。激光參數(shù)的不同也是影響研究結(jié)果的一大原因，除ESPOSITO等[10]在研究中未介紹激光參數(shù)外，其他納入研究都采用半導(dǎo)體激光，但所用激光在波長、輸出功率和照射時(shí)間上均存在差別。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性主要在以下幾方面：(1)納入的隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H5篇；(2)納入研究的整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；(3)臨床上缺乏對(duì)PDT 的光敏劑、激光參數(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明光動(dòng)力療法輔助機(jī)械潔治治療種植體周圍炎在改善種植體的探診深度、探診出血和菌斑指數(shù)等指標(biāo)方面能夠獲得一定療效，但從長期療效來看，光動(dòng)力療法聯(lián)合機(jī)械潔治在治療種植體周圍炎方面并不能獲得優(yōu)于單純機(jī)械潔治以及藥物治療的效果。今后尚需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)價(jià)PDT 治療種植體周圍炎的療效，同時(shí)PDT 光敏劑選擇、激光參數(shù)也需要更多的試驗(yàn)來確定最優(yōu)方案。