體外膜肺氧合支持治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素及預(yù)防護理的研究進展

葛里鶴 陳亞麗

[摘要]體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于循環(huán)衰竭以及呼吸衰竭患者的治療中，并能夠有效改善患者的預(yù)后及生存率。在ECMO支持治療中，使用介入性中心動靜脈管路不可避免，管路較粗，如管理不當(dāng)極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本文從ECMO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素、預(yù)防及護理對策三個方面進行綜述，以期能為醫(yī)護人員預(yù)防并減少ECMO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]體外模肺氧和;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;危險因素;預(yù)防;研究進展

[Abstract] Extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） has been widely used in the treatment of patients with circulatory failure and respiratory failure， and can effectively improve the prognosis and survival rate of patients. In the ECMO supportive therapy， it is inevitable to use the interventional central arteriovenous tube. The pipeline is thicker， if the management is improper， it is easy to cause catheter-related bloodstream infection. This article reviews the risk factors， prevention and nursing strategies of ECMO catheter-related bloodstream infection， so as to provide a basis for medical personnel to prevent and reduce the occurrence of ECMO catheter-related bloodstream infection.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation; Catheter-related bloodstream infection; Risk factors; Prevention; Research progress

體外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)是將患者部分靜脈血從體內(nèi)引致體外，經(jīng)過膜肺氧和再將血液泵入體內(nèi)，主要用于呼吸循環(huán)衰竭、心臟驟停等輔助治療[1]。國外有研究[2]表明，隨著ECMO技術(shù)在心肺輔助治療中的廣泛使用，其安全性能及管理策略都得到了改善，但其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)75.8%[3]。作為侵入血管內(nèi)的導(dǎo)管，由于管路較粗，長期留置在血管內(nèi)，管腔內(nèi)的中空纖維膜可能會被微生物定植[4]，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在血流感染的情況下ECMO導(dǎo)管定植細(xì)菌全部是多重耐藥菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、念珠菌和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌，故導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）也是ECMO支持治療中常見的并發(fā)癥之一。ECMO支持治療中CRBSI也是致使患者死亡的重要因素。因此在ECMO支持治療中預(yù)防CRBSI的發(fā)生尤為重要。本文將ECMO支持治療中CRBSI危險因素及預(yù)防策略的研究進展綜述如下。

1 ECMO治療中CRBSI發(fā)生的危險因素

1.1患者因素

對于患者自身而言，年齡增加，機體各項機能會隨之減退，表皮容易受損[6]，如合并循環(huán)呼吸衰竭，且在治療及管理維護中本不能嚴(yán)格做到無菌操作，勢必會增加CRBSI的發(fā)生率。此外，呼吸循環(huán)衰竭的患者，由于機體遭受原發(fā)病及缺氧等各種打擊，機體免疫力勢必會受到影響。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI的發(fā)生與機體免疫功能成負(fù)相關(guān)，也就是說機體免疫力越低CRBSI的發(fā)生率越高[7]。

1.2醫(yī)源性因素

ECMO置管過程中，由于管路較粗，手術(shù)切口較大，微生物污染到導(dǎo)管接口或沿導(dǎo)管的外部表面遷移并傳播到導(dǎo)管，可造成CRBSI的發(fā)生[8]，所以ECMO手術(shù)及治療過程中管路的維護，無菌屏障的建立是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵因素。尤其是在緊急插管時，無菌技術(shù)就顯得更為重要[9]。其次手衛(wèi)生的依從性對于預(yù)防院內(nèi)感染至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)人員的手部常會被污染，且容易有微生物定植，做好手衛(wèi)生對于降低CRBSI的發(fā)生同樣重要。

1.3留置部位

對于穿刺部位的選擇是預(yù)防CRBSI發(fā)生的重要因素。由于腹股溝處相對于頸部皮膚毛發(fā)較多，且距離會陰較近，穿刺部位皮溫、濕度較高均有利于細(xì)菌的滋生或移位，所以CRBSI的發(fā)生與局部皮膚的菌群密度也是密切相關(guān)的。王靜等[10]在調(diào)查分析國外大量文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，無論是成人或是兒童，經(jīng)頸動脈置管的感染發(fā)生率要低于股動脈置管。

1.4運行時間及模式

何立蕓等[1]的研究中提到，ECMO運行時間越長，感染發(fā)生率越高，且在ECMO運行14 d時，感染率可達(dá)53%。早在1999年，國外有研究者發(fā)現(xiàn)，ECMO運行時間11～20 d感染發(fā)生率是3～10 d的3倍。王靜等[10-11]在研究時發(fā)現(xiàn)動脈模式下CRBSI發(fā)生率要高于靜脈模式。

1.5團隊建設(shè)及培訓(xùn)機制

團隊建設(shè)不僅可以引領(lǐng)專業(yè)向縱深發(fā)展，帶領(lǐng)團隊改善醫(yī)療品質(zhì)，也有助于完善ECMO的管理規(guī)范，使醫(yī)護人員的合作更具優(yōu)勢，最終改善患者的結(jié)局[12]。所以通過不斷加強團隊建設(shè)及完善培訓(xùn)機制，不僅可以有效地降低CRBSI發(fā)生，也能夠降低醫(yī)療成本，更有利于患者的預(yù)后。

1.6環(huán)境

由于ECMO管路相對較粗，置入時對于無菌環(huán)境要求較高，所以操作環(huán)境則成為ECMO支持治療過程中發(fā)生CRBSI的重要因素。靳文君等[13]提到國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)空氣中微生物來源有呼吸道分泌物、排泄物及皮屑等，干燥后形成菌塵，可通過講話、走動、咳嗽、噴嚏、物品傳遞及空氣流動等揚起而污染空氣，當(dāng)這些微生物進入人體，就有可能發(fā)生熱原反應(yīng)、抗原作用、炎癥反應(yīng)等，所以在整個連續(xù)性治療期間，ICU的環(huán)境把控也是CRBSI發(fā)生的原因之一。

2 ECMO支持治療中CRBSI的預(yù)防護理對策

2.1營養(yǎng)支持

ECMO支持治療的危重癥患者，機體處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝增加、胰島素抵抗、負(fù)氮平衡的狀態(tài)，如果沒有充足的營養(yǎng)支持，長期的蛋白質(zhì)丟失會導(dǎo)致機體抵抗力下降，增高感染的發(fā)生率，延長住院時間[14]。所以營養(yǎng)支持是ECMO支持治療中的重要環(huán)節(jié)，需要醫(yī)務(wù)人員不斷評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營養(yǎng)缺失情況，采用多學(xué)科診療（multiple disciplinary team，MDT）模式，制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持策略，提高患者體抗力，進而有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。

2.2無菌觀念

2.2.1手衛(wèi)生的干預(yù)? 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性一直是被討論的話題，由于ECMO治療的特殊性，對于提高手衛(wèi)生的依從性就更為迫切。馬春花[15]通過對611例患者醫(yī)療護理的各個環(huán)節(jié)開展手衛(wèi)生干預(yù)以提高醫(yī)務(wù)人員依從性，使CRBSI的發(fā)生率從4.08‰降到1.11‰，表明提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性尤為重要。有研究報道[16]采取多模式手衛(wèi)生改善策略，手衛(wèi)生依從率和正確率顯著提高（P<0.01）。醫(yī)務(wù)人員在全治療及護理過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免對患者管路置入部位進行碰觸，如需進行操作及護理，必須戴無菌手套，并嚴(yán)格按照洗手時機，做好手衛(wèi)生的把控，以免引起感染?？剖覂?nèi)應(yīng)嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生指南》要求改善設(shè)施并選擇有效的手消毒劑，設(shè)置洗手提醒，時刻監(jiān)督，定期做手部細(xì)菌培養(yǎng)，從而更好地預(yù)防CRBSI的發(fā)生。

2.2.2導(dǎo)管置入前評估? 在導(dǎo)管置入前需充分評估操作環(huán)境，如緊急插管，需進行環(huán)境消毒，盡可能地消除感染因素，徹底貫徹?zé)o菌原則。評估患者手術(shù)部位皮膚，按照無菌原則消毒皮膚，使皮膚表面形成無菌保護屏障，預(yù)防細(xì)菌進入血液引起CRBSI的發(fā)生[17]。

2.2.3遵循無菌概念進行導(dǎo)管置入? 導(dǎo)管置入時嚴(yán)格按照手術(shù)要求，禁止一切探視，醫(yī)務(wù)人員戴帽子，外科口罩，佩戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，隔離拖鞋，鋪無菌巾建立最大無菌屏障，病室持續(xù)空氣凈化機消毒，減少不必要人員流動，為患者提供安全可靠的治療環(huán)境。同時在ECMO管路準(zhǔn)備及預(yù)沖過程中，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進行操作，防止管路污染。

2.3導(dǎo)管干預(yù)

2.3.1導(dǎo)管選擇與維護? 盡量使用肝素圖層的導(dǎo)管，國外有研究顯示銀離子涂層可以有效降低CRBSI的發(fā)生率[18]。置管后每日用2%的葡萄糖酸氯己定消毒置管部位，待干后無菌貼膜覆蓋保護[19]，使置管部位形成有效無菌屏障，防止細(xì)菌污染穿刺點皮膚，進而有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。醫(yī)護人員妥善固定管路，做好描記，防止滑脫移位，如果管路、管路各接頭處有血液或血跡殘留，應(yīng)及時用75%酒精擦拭干凈，防止細(xì)菌繁殖及逆行感染。各管路接頭部位用無菌巾包裹，定時更換。

2.3.2無菌敷料選擇? 無菌敷料的選擇不僅能夠妥善地固定ECMO導(dǎo)管，也能夠有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生，目前臨床常用的敷料為合成敷料，包括高通氣性無菌敷料、氯己定凝膠無菌敷料等。陳岳亮等[20]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，氯己定敷料能夠有效減少成人CRBSI的發(fā)生以及導(dǎo)管細(xì)菌定植。廖海英[21]通過比較葡萄糖酸氯己定抗菌敷料與透明敷料發(fā)現(xiàn)，使用抗菌敷料組優(yōu)于普通透明敷料組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），所以葡萄糖酸氯己定抗菌敷料能夠有效地隔離多種微生物，減少CRBSI的發(fā)生，從而提高護理滿意度與護理效果。

2.3.3消毒劑選擇? 消毒劑的正確選擇及使用能夠有效地預(yù)防穿刺部位的感染。孫建華等[22]對用氯己定擦浴預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引起的CRBSI進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，氯己定擦浴可以有效地降低CRBSI的發(fā)生率。但趙慧函等[23]通過Meta分析比對氯己定與聚維酮碘皮膚消毒劑對于預(yù)防CRBSI時發(fā)現(xiàn)，氯己定消毒皮膚可有效地降低導(dǎo)管細(xì)菌定值率，但在使用氯己定反復(fù)消毒皮膚時，出現(xiàn)皮膚接觸性皮炎的研究報告越來越多，而接觸性皮炎也有可能導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生，但其因果關(guān)系目前研究較少，所以臨床工作人員應(yīng)該針對不同人群針對性地選擇消毒方案，從而更好地進行CRBSI的管控。

2.3.4其他管路管理? 使用ECMO支持治療的患者病情危重，常存在多種管路，如中心靜脈導(dǎo)管、容量監(jiān)測導(dǎo)管、氣管插管、胃管以及尿管等，這就需要護理人員在維護ECMO導(dǎo)管的同時，做好其他管路的管理。做好氣道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，合理固定胃管、尿管，防止因細(xì)菌移位出現(xiàn)繼發(fā)感染。對于動靜脈管路的選擇，童翠玲等[24]建議選擇抗菌涂層導(dǎo)管，田麗珍[25]也提到應(yīng)盡量減少中心靜脈管路的管腔數(shù)及輸液附加裝置，按照靜療指南的要求，采用正確的管路維護方法，從而降低CRBSI的發(fā)生率。

2.4團隊建設(shè)

隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展與廣泛使用，一個高效的團隊與健全的制度在避免治療過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥是必不可少的。團隊中要求每人能夠在各環(huán)節(jié)嚴(yán)格質(zhì)控，無菌觀念貫穿始終才能有效地減少院內(nèi)感染的發(fā)生。也可借鑒集束化護理管理策略，針對ECMO管路及其他動靜脈管路在維護及置入過程中所存在的問題制定有詢證理論支持的聯(lián)合護理措施，這不僅能夠提高護理效果，也能有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生[26]。但對于團隊建設(shè)，需管理者不斷探索，分析團隊內(nèi)成員的性格、能力等因素，從而制定符合本科室特色的團隊建設(shè)策略。

2.5環(huán)境干預(yù)

層流病房能夠有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，所以管路置入后，條件允許應(yīng)轉(zhuǎn)入層流單間病房，盡量避免其他有創(chuàng)性操作。安玉林等[27]提到如條件不允許，可采用多功能空氣凈化器，其較紫外線、過氧乙酸等常用空氣消毒劑效果尤為顯著，并能夠持續(xù)進行空氣消毒。韓付新等[28]在應(yīng)用ECMO治療呼吸衰竭患者的護理中對醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境的要求提到應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員進出病室，24 h持續(xù)空氣消毒。金旭華等[29]研究發(fā)現(xiàn)，對于物表的消毒可使用季銨鹽消毒紙巾擦拭物表，并遵循一物一巾的原則，每4小時消毒1次，細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，抑菌率>90%，并于病室門口設(shè)浸有0.5‰含氯消毒液的地墊，每6 h更換，以實現(xiàn)徹底消毒。

3小結(jié)

ECMO作為一種高級的生命支持技術(shù)，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床當(dāng)中，其雖能有效地提高生存率，但在應(yīng)用過程中對于管路的管理也存在著諸多問題，導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅延長患者住院日也會加重病情的進展，所以對于ECMO支持治療中CRBSI的預(yù)防則尤為重要，這就需要醫(yī)務(wù)人員在治療的各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，依靠詢證醫(yī)學(xué)的理論支持積極預(yù)防CRBSI的發(fā)生，進而降低醫(yī)療成本，使ECMO支持治療作用最大化。

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（收稿日期：2019-10-14? 本文編輯：任秀蘭）