骨蠟封填減壓骨面在腰椎管狹窄癥后路減壓植骨融合術(shù)中的臨床應(yīng)用

卿培東，曹云，徐劍峰，鄧海濤，崔立強(qiáng)，李明凡

(綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院 脊柱外科,四川 綿陽(yáng))

0 引言

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。隨著人均壽命延長(zhǎng)和老年人數(shù)量增加，退變性腰椎管狹窄癥發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。在保守治療無(wú)效的情況下，越來(lái)越多患者選擇手術(shù)治療[2]。而常用的椎管減壓和融合手術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后出血多的問題，易導(dǎo)致術(shù)后患者并發(fā)癥相應(yīng)的增多。目前，對(duì)于腰椎管狹窄手術(shù)治療出血量較大的問題，學(xué)術(shù)界主要關(guān)注圍手術(shù)期的血液管理，如通過對(duì)病人使用藥物改善貧血、優(yōu)化手術(shù)方案減少術(shù)中出血、自體血回輸、微創(chuàng)等[3-5]。

骨蠟作為一種常用的堵塞性止血?jiǎng)瑥V泛應(yīng)用于顱腦外科、心臟外科、骨科等手術(shù)中的骨斷面止血[6]。但尚未見骨蠟應(yīng)用于腰椎管狹窄手術(shù)的研究。

在此背景下，本研究將針對(duì)使用骨蠟封填減壓骨面止血在腰椎管狹窄后路減壓椎間植骨釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用中的有效性及安全性進(jìn)行探討。以為將來(lái)的腰椎管狹窄手術(shù)提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年1 月至2018 年6 月期間，共計(jì)劃納入60 例腰椎管狹窄患者，其中有3 例因術(shù)中肌肉張力過高，挫傷重退出，1 例并發(fā)術(shù)中腦脊液漏退出，1 例因患者聯(lián)系中斷失訪，最終共納入55 人，試驗(yàn)組29 人，對(duì)照組26 人。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)、入組要求、隨機(jī)分組及盲法

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：采用成組設(shè)計(jì)，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，處理方式見1.3。

入組要求：診斷為腰椎管狹窄，需要手術(shù)擴(kuò)大骨性椎管，無(wú)高血壓，糖尿病等合并疾病，且為單節(jié)段手術(shù)，年齡為50-60 歲，男女不限。血常規(guī)，血小板，血紅蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞均在正常范圍，凝血功能、肝腎功能正常。

隨機(jī)分組：確認(rèn)入組后采用隨機(jī)抽簽確定具體方案，事先準(zhǔn)備好的60 個(gè)信封，兩組各30 個(gè)，隨機(jī)抽取分組。

盲法：（1）抽簽人與制簽人不為同一人；（2）收集數(shù)據(jù)的護(hù)士不知道該病人參與試驗(yàn)情況，按照普通病人對(duì)待。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)由2 名操作熟練脊柱?？漆t(yī)生統(tǒng)一完成。對(duì)照組常規(guī)減壓術(shù)后仔細(xì)止血縫合,圍手術(shù)期未使用血管活性藥物。試驗(yàn)組減壓固定完成行第1 次沖洗結(jié)束后用骨蠟均勻封填減壓非融合骨面，余同對(duì)照組。手術(shù)部位主要在腰4/5 或腰5/骶1。

封填方法：將適量塊狀骨蠟?zāi)筌浐笸坑谛〖啿记蛏?，再用帶骨蠟的紗布球涂抹減壓骨面，此法便于操作，同時(shí)可以避免涂抹不均及涂抹太厚。

手術(shù)方式：常規(guī)后正中切口，腰椎后路椎板部分關(guān)節(jié)突切除，擴(kuò)大骨性椎管減壓，切除椎間盤，顆粒減壓骨及cage 椎間植骨融合，術(shù)后雙極電凝止血，確認(rèn)減壓充分，椎管及肌肉無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管后再次止血，關(guān)閉切口，每層均在縫合時(shí)注意有無(wú)活動(dòng)性出血，有及時(shí)電凝止血。

1.4 拔管指針

引流量少于或等于50mL 即可拔管，大于50mL 若有較多紅細(xì)胞需要繼續(xù)留管，若為漿液性可拔管。引流量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源為護(hù)理統(tǒng)計(jì)24 小時(shí)引流量。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用術(shù)后引流量及病人HGB 的變化量衡量?jī)山M病人的術(shù)后失血程度，采用拔管時(shí)間衡量手術(shù)的止血速度，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估臨床療效。

1.6 隨訪

以門診復(fù)查方式對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪觀察。 分別在術(shù)后 1周、3 月、6 月、12 月由獨(dú)立的評(píng)估人員進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪，此后每年隨訪一次，至少隨訪2 年以上。病人根據(jù)其病情嚴(yán)重程度，末次隨訪時(shí)間不定，病人無(wú)明顯不適癥狀，無(wú)需繼續(xù)診療即可終止隨訪。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 9.3，采用成組設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn)比較兩組間的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后的HGB 及其變化量、Odi 評(píng)分?？ǚ綑z驗(yàn)比較兩組間性別、手術(shù)節(jié)段的差異。數(shù)值型變量運(yùn)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α = 0. 05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征及手術(shù)節(jié)段比較

對(duì)兩組間年齡、性別、手術(shù)節(jié)段比較結(jié)果見表1。兩組間年齡、性別、手術(shù)節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 值＞0.05。

表1 兩組間人口學(xué)特征及手術(shù)節(jié)段比較

2.2 手術(shù)檢測(cè)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均無(wú)切口感染，脂肪液化等，均一期愈合；對(duì)兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后HGB的改變量、病人Odi 得分等進(jìn)行比較，結(jié)果見表2。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后引流量試驗(yàn)組為77.24±27.44 mL，低于對(duì)照組的390.80±103.50 mL；拔管時(shí)間試驗(yàn)組為1.97±0.19 天，低于對(duì)照組的3.35±0.49 天；術(shù)后HGB 的改變量試驗(yàn)組為10.86±3.87 g/L，低于對(duì)照組的19.81±8.57 g/L；以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 值＜0.05。術(shù)前兩組間的Odi 得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間均衡可比；術(shù)后3 個(gè)月Odi 得分試驗(yàn)組稍低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 值＜0.05；末次隨訪兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組間手術(shù)檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

隨訪半年后進(jìn)行CT 薄層掃描二維重建椎體終板與cage 界面融合；經(jīng)查1 年以后隨訪病例均獲得骨性融合，無(wú)斷釘斷棒及內(nèi)固定松動(dòng)。試驗(yàn)組有1 例病人隨訪2 年時(shí)出現(xiàn)上一個(gè)節(jié)段椎間盤突出，給其行相鄰節(jié)段手術(shù)，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)的界面清楚，利于分離。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，骨蠟封填減壓骨面止血應(yīng)用于腰椎管狹窄后路減壓植骨融合手術(shù)中，有良好的有效性和安全性，值得臨床推廣。

骨蠟作為臨床常用的一種骨科創(chuàng)面止血材料，具有良好的軟化性能，能夠用物理方法堵住松質(zhì)骨滲血及骨內(nèi)血管活動(dòng)性出血，可用于各種骨科手術(shù)和急救時(shí)骨滲血的止血，其止血作用快速、有效[6]。從骨蠟止血的效果來(lái)看，本研究試驗(yàn)組的引流量顯著小于對(duì)照組，且術(shù)后HGB 高于對(duì)照組，與骨蠟在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及胸腰椎骨折術(shù)中的效果一致[7-8]。可見腰椎手術(shù)中采用骨蠟封填減壓骨面能起到良好的持續(xù)止血效果，從而有利于圍手術(shù)期的血液管理。Carreon 等發(fā)現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的年齡、合并癥的數(shù)量、出血量等相關(guān)[9]。因此對(duì)于身體虛弱及老年患者來(lái)說，避免術(shù)后不必要的貧血等可一定程度降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)明顯差異顯示，腰椎手術(shù)中應(yīng)用骨蠟止血并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增大術(shù)中出血量；從止血速度來(lái)看，試驗(yàn)組的拔管時(shí)間多為1-2 天，而對(duì)照組多為3-4 天，且試驗(yàn)組大部分病人術(shù)后第一天的引流量即低于50mL，基本可以達(dá)到術(shù)后24 小時(shí)拔管，而一般腰椎手術(shù)至少需48 小時(shí)才拔管[10]。病人拔管后即可佩戴鋼背心下床活動(dòng)。因而可以減少病人的臥床時(shí)間，減少了臥床帶來(lái)的并發(fā)癥如下肢血栓等，一定程度增加了病人的滿意程度。同時(shí)從醫(yī)院的角度，也加快了病床周轉(zhuǎn)，縮短了病人的住院時(shí)間，降低了次均住院費(fèi)用。Odi 得分顯示，術(shù)后3 個(gè)月的得分試驗(yàn)組要稍高于對(duì)照組，而末次隨訪兩組間無(wú)差異，提示應(yīng)用骨蠟于腰椎管狹窄手術(shù)，可能一定程度加速了病人術(shù)后的恢復(fù)速度，促進(jìn)了病人自主生活能力的恢復(fù)，由于目前同類型的研究較少，該結(jié)果尚需其他研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，隨訪1 年以上病例均獲得骨性融合，無(wú)斷釘斷棒及內(nèi)固定松動(dòng)，也說明骨蠟封填非融合骨面止血不會(huì)影響手術(shù)部位椎體終板和cage 界面的融合，即不會(huì)影響臨近封填部位的需融合骨面的融合情況。研究表明，約 5%-45%的腰椎融合術(shù)后患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速[11-12]，雖有癥狀需手術(shù)處理的不多，但也有部分患者最終因?yàn)橄噜徆?jié)段退變引起的椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)等原因不得不手術(shù)翻修。同時(shí)也有研究表明，長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變更為多見和嚴(yán)重[13]。本研究中，有一例患者由于上一個(gè)節(jié)段椎間盤突出而實(shí)施了二次手術(shù)，二次手術(shù)時(shí)顯示骨蠟封填的手術(shù)部位邊界清楚，降低了翻修手術(shù)難度及損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)效率。由于本研究中僅一例患者出現(xiàn)此類情況，不能推斷應(yīng)用骨蠟對(duì)二次手術(shù)的作用，建議后期研究對(duì)于二次手術(shù)的病人進(jìn)行試驗(yàn)觀察。此外，本研究主要針對(duì)腰椎的單節(jié)段，將來(lái)的研究可以考慮將骨蠟應(yīng)用至腰椎長(zhǎng)節(jié)段減壓手術(shù)或是出血量也較多的胸椎管狹窄減壓手術(shù)等的非融合骨面的止血中。

然而，目前也有研究發(fā)現(xiàn)骨蠟可能引起慢性炎癥、增加感染、干擾骨愈合以及發(fā)生過敏等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。雖本研究中均未出現(xiàn)此類癥狀，但也建議應(yīng)用骨蠟時(shí)以用量達(dá)到止血效果即可，不宜涂抹過多及涂出應(yīng)用部位，同時(shí)在未應(yīng)用過骨蠟止血的手術(shù)中應(yīng)嘗試進(jìn)行，及時(shí)隨訪，以免引起術(shù)后的不良反應(yīng)。