OSAHS伴2 型糖尿病患者血清8-OHdG、3-NT 水平與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性及臨床意義

張倩，李文強(qiáng)，陳怡，朱曉穎，劉聰輝，戈艷蕾（通訊作者*），王紅陽，陳前程，張慈，李洪力，解寶泉，李建，謝宇

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

OSAHS 是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，它以間歇性低氧為特征，由于間斷出現(xiàn)間歇性低氧及復(fù)氧狀態(tài)，可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)缺氧-復(fù)氧損傷，目前研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征除了增加心血管疾病發(fā)生率、代謝功能障礙外，還可以導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。隨著生活水平的提高，我國糖尿病患者人數(shù)日益增加，尤其是2 型糖尿病，這部分病人由于糖脂代謝異常，多數(shù)存在腹型肥胖和超重，易于出現(xiàn)頸圍增加，同時隨著年齡增加，口咽部肌肉松弛，易同時出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，因此，OSAHS 伴2 型糖尿病患者更易出現(xiàn)明顯缺氧-復(fù)氧損傷。但目前關(guān)于OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知功能損傷的研究尚罕見，8 - OHd G 是核苷酸氧化應(yīng)激損傷的結(jié)果,是DNA 氧化損傷的標(biāo)志性產(chǎn)物，研究表明8 - OHd G 在阿爾茨海默癥（AD）患者中明顯增高。3-NT 是蛋白質(zhì)發(fā)生氧化損傷的代謝產(chǎn)物，有研究表明，血中8-OHd G、3-NT 水平與機(jī)體的認(rèn)知功能障礙有關(guān)，呈顯著的正相關(guān)。因此本研究選擇8 - OHd G、3-NT作為研究指標(biāo)，探討8 - OHd G、3-NT 與OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知損害的相關(guān)性及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2017 年6 月至2019 年1 月阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴2 型糖尿病的患者78 例，同時選取同期年齡、性別相匹配的單純OSAHS 患者63 例,年齡45-86 歲，平均（64.12±11.03）歲，單純糖尿病組患者69 例,年齡42-81 歲，平均（58.52±7.20）歲及健康體檢者（對照組）50 例，年齡44-88歲，平均（65.12±6.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征診斷指南（2011 年修訂版），每晚 7h 的睡眠中，呼吸暫停及低通氣的次數(shù)≥30 次或每小時≥5 次;同時符合相關(guān)臨床癥狀，打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、尿液增多等。2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1997 年7 月美國糖尿病協(xié)會提出了糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。隨機(jī)血糖是指就任意時間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。（2）空腹血糖≥7.0mmol/L，空腹?fàn)顟B(tài)定義為至少8 小時內(nèi)無熱量攝入。（3）OGTT 時2 小時血糖≥11.1mmol/L。OGTT 仍然按WHO 的要求進(jìn)行。沒有糖尿病的癥狀而符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)認(rèn)知功能下降;(2)日常基本能力正常,但使用復(fù)雜工具的日常能力可以有輕微損害;(3)排除已進(jìn)展至癡呆階段。同時滿足上述3 條,并通過可操作性的客觀指標(biāo)予以量化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有癡呆、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎臟疾?。唬?）支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、肺部及其他部位腫瘤史；（3）接受過干預(yù)認(rèn)知功能藥物或常年酗酒及濫用毒麻藥品的患者；（4）存在溝通障礙文化程度過低者；征得上述患者同意并簽署知情同意書后，通過MoCA 評分（＜26 分）評測患者的認(rèn)知功能，分為認(rèn)知障礙亞組，認(rèn)知正常亞組。入選患者在性別、年齡、體重指數(shù)、并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 血清8-OHdG、3-NT 水平檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組血清8-OHdG、3-NT 水平，試劑盒購于天津瀚陽生物技術(shù)有限公司，批內(nèi)、批間變異系數(shù)小于10%。

1.3 認(rèn)知功能障礙評定

通過MoCA 評分評測患者的認(rèn)知功能，得分＜26 分診斷為認(rèn)知障礙(對于受教育年限＜9 年者,需在原得分基礎(chǔ)上增加1 分以校正得分)。MoCA 評估量表認(rèn)知領(lǐng)域涉及視空間執(zhí)行功能、語言、命名、定向力、注意力、延遲回憶、抽象力，對輕度認(rèn)知功能障礙有高度敏感性[17]。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 血清8-OHdG、3-NT 表達(dá)的比較

OSAHS 伴2 型糖尿病患者、單純OSAHS 患者、單純2 型糖尿病與正常對照組相比，OSAHS 伴2 型糖尿病患者8-OHdG、3-NT 水平明顯高于其他三組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單純OSAHS 患者、單純2 型糖尿病患者8-OHdG、3-NT 水平與正常對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單純OSAHS 患者與單純2 型糖尿病患者8-OHdG、3-NT 水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 OSAHS 伴2 型糖尿病組與對照組MoCA 評分比較

OSAHS 伴2 型糖尿病組MoCA 量表總分明顯低于對照組，且各個亞相得分也均低于正常的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知正常亞組在命名及注意力兩亞相得分均低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 OSAHS 伴2 型糖尿病組合并認(rèn)知障礙者與不并認(rèn)知障礙者血清8-OHdG、3-NT 水平比較

OSAHS 伴2 型糖尿病組合并認(rèn)知障礙患者與不并認(rèn)知障礙者比較，血清8-OHdG、3-NT 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 四組血清8-OHdG、3-NT 濃度比較

表1 四組血清8-OHdG、3-NT 濃度比較

注：P*＜0.05 與單純OSAHS 患者、單純2 型糖尿病及正常對照組比較。

組別 n 8-OHdG（ng/mL） 3-NT（pg/mL）OSAHS 伴2 型糖尿病組 78 12.19±6.13* 121.62±20.01*單純OSAHS 組 63 5.66±3.92 89.34±24.05單純2 型糖尿病組 69 4.34±0.71 56.03±27.31對照組 50 2.18±0.86 5.66±9.71 F 值 6.11 12.24 P 值 0.04 0.00

表2 OSAHS 伴2 型糖尿病組與對照組MoCA 評分比較

表2 OSAHS 伴2 型糖尿病組與對照組MoCA 評分比較

注：Pa＜0.05 與認(rèn)知正常組比較，Pb＜0.05 與對照組比較。

視空間執(zhí)行能力 命名 注意力 語言能力 抽象 延遲回憶 定向 總分認(rèn)OS知A病障H組S礙 （伴 組n2=（ 7型n8=）糖4 2尿）21..83± ±10..67 35 ba 21..27 59± ±00..76 29 ba 32..80 36± ±11..91 51 ba 22..63 64± ±00..56 30 ba 11..74 10± ±00..45 60 ba 21..87 32± ±10..27 61 ba 54..23 26± ±10..23 01 ba 21 14..39 18± ±64..61 29 ba認(rèn)知正常組（n=36） 4.05±0.96 2.64±0.48 5.32±1.05 2.93±0.26 1.96±0.19 3.75±0.77 5.95±0.23 26.63±1.94對照組（n=50） 3.95±1.10 2.70±0.46 5.33±1.05 2.87±0.34 1.87±0.39 3.63±0.97 5.88±0.32 26.23±2.61 F 值 255.63 54.41 234.04 44.05 61.10 189.61 79.34 350.73 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙者與不并認(rèn)知障礙者血清8-OHdG、3-NT 比較

表3 OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙者與不并認(rèn)知障礙者血清8-OHdG、3-NT 比較

注：P1＜0.05 與不并認(rèn)知功能障礙者比較

OSAHS 伴2 型糖尿病組 8-OHdG（ng/mL） 3-NT（pg/mL）合并認(rèn)知障礙者（n=42） 15.05±19.651 135.28±31.611不并認(rèn)知障礙者（n=36） 5.28±6.65 91.55±45.22 t 值 3.02 4.87 P 值 0.004 0.000

2.4 OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙患者血清8-OHdG、3-NT 與MoCA 評分及其各亞相評分相關(guān)性分析

選取OSAHS 伴2 型糖尿病組內(nèi)合并認(rèn)知障礙患者36 例，血清8-OHdG、3-NT 與MoCA 評分總分及其亞項評分均呈正相關(guān)性（見表4）。

表4 OSAHS 伴2 型糖尿病患者血清8-OHdG、3-NT 與MoCA 評分及其各亞相評分相關(guān)性分析

2.5 OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙患者血清8-OHdG、3-NT 水平預(yù)測認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線

經(jīng)MoCA 量表評測，以MoCA 量表總分＜26 分為標(biāo)準(zhǔn)判定患者存在認(rèn)知功能障礙。以此分為標(biāo)準(zhǔn)，繪制血清8-OHdG 水平預(yù)測 OSAHS 伴2 型糖尿病患者合并認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線下面積為0.765（95%CI 0.691,0.881），與0.5（無效假設(shè)）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），其敏感性和特異性分別為0.638 和0.991。繪制血清3-NT 水平預(yù)測OSAHS 伴2 型糖尿病患者合并認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線下面積為0.747（95%CI 0.695,0.885），與0.5（無效假設(shè)）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），其敏感性和特異性分別為0.660 和0.957（見表4、圖1、圖2）。

表4 伴認(rèn)知障礙患者血清8-OHdG、3-NT 水平與MoCA 評分的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 血清8-OHdG 水平預(yù)測 OSAHS 伴2 型糖尿病患者合并認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線

圖2 血清3-NT 水平預(yù)測 OSAHS 伴2 型糖尿病患者合并認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線

3 討論

隨著對睡眠疾病認(rèn)識的深入，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）所導(dǎo)致的間歇性低氧所致全身損害越來越受關(guān)注。其中，認(rèn)知功能損傷的研究也日漸增多[1-3]。OSAHS 患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧/復(fù)氧過程，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),間歇性缺氧(IH)和持續(xù)性缺氧都通過線粒體功能障礙引起氧化應(yīng)激，但I(xiàn)H 可能更為有害，因為它涉及復(fù)氧，類似于缺血/再灌注損傷，產(chǎn)生大量活性氧(ROS)引起機(jī)體組織細(xì)胞的損傷，造成神經(jīng)細(xì)胞凋亡、認(rèn)知功能的減退[4,5]。同時，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也與代謝功能障礙，包括糖耐量降低和胰島素抵抗有關(guān)，易合并存在糖尿病。由于糖尿病患者除了增加口咽部阻塞外，還可以引起動脈粥樣硬化，易于合并腦血管疾病，例如腦梗塞，在一定程度上導(dǎo)致患者呼吸中樞異常，加重OSAHS 的發(fā)生。最近已被證明OSAHS 是糖尿病發(fā)病的一個獨立危險因素，與2 型糖尿病的發(fā)病率增加有關(guān)[6]。在OSAHS 伴2 型糖尿病患者中，機(jī)體氧自由基生成增多或抗氧化防御系統(tǒng)減弱，蓄積的活性氧除了可導(dǎo)致細(xì)胞的功能障礙和凋亡外，還可以間接導(dǎo)致組織損傷，如促使心力衰竭、動脈粥樣硬化、血脂異常、非酒精性脂肪肝、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知及心血管功能的損害等。所以，OSAHS 伴2 型糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險性更高，但目前關(guān)于OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知功能損傷的研究尚罕見[7,8]。因此本研究在OSAHS 伴2 型糖尿病患者中，探討了血清8-OHdG、3-NT 水平情況及其與認(rèn)知功能的關(guān)系，旨在明確OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知障礙特征及其認(rèn)知損傷相關(guān)血清標(biāo)志物，以便臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙，便于早期觀察。

認(rèn)知功能由多個認(rèn)知域構(gòu)成，本研究通過MoCA 從視空間執(zhí)行能力、語言能力、抽象、記憶等方面對OSAHS 伴2 型糖尿病組、單純OSAHS 組，單純糖尿病組，健康體檢者（對照組）四組人群進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，OSAHS 伴2 型糖尿病、單純OSAHS 患者、2 型糖尿病組的MoCA 總分及立方體構(gòu)圖、畫鐘試驗、目標(biāo)數(shù)字識別、延遲回憶亞項評分低于對照組，其中以O(shè)SAHS伴2 型糖尿病組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示在OSAHS 伴2 型糖尿病存在更為明顯認(rèn)知功能受損。研究發(fā)現(xiàn)，8-OHdG 是DNA 氧化損傷作用的生物標(biāo)志物，在機(jī)體正常衰老過程中，重要組織和AD 患者大腦細(xì)胞線粒體和細(xì)胞核DNA中8-OHdG 含量明顯增高，因此考慮其參與加重大腦老化過程和變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生的可能性極大，但目前國內(nèi)外對此研究尚少[9-11]。本研究得出，8-OHdG 在OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙組中的水平明顯高于不伴認(rèn)知障礙組，從而進(jìn)一步證明了8-OHdG 可能是OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙的一個重要原因。而ROC 曲線結(jié)果得出8-OHdG 可預(yù)測OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙，且隨8-OHdG 水平增高，OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙的風(fēng)險顯著增高，故進(jìn)一步為8-OHdG 與OSAHS伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙相關(guān)提供了證據(jù)，為臨床上OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙的診斷提供了新思路。此外，3-NT 是多種活性氧和活性氮等物質(zhì)與蛋白質(zhì)酪氨酸殘基或游離酪氨酸發(fā)生硝化反應(yīng)生成的代謝產(chǎn)物，其是蛋白質(zhì)發(fā)生氧化損傷的代謝產(chǎn)物[12]。本研究得出OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙患者3-NT水平明顯高于不伴認(rèn)知障礙者，考慮與酪氨酸殘基硝基化導(dǎo)致酶的活性失活有關(guān)。因為酪氨酸硝基化可通過抑制酪氨酸磷酸化影響細(xì)胞的增殖分化及信號的傳導(dǎo)，而Brito 等人發(fā)現(xiàn)，ONOO-可通過介導(dǎo)人淋巴細(xì)胞酪氨酸磷酸化，抑制酪氨酸磷酸化，從而導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞的增殖分化受到抑制，引起免疫系統(tǒng)失調(diào)，加重炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)[13]。本文通過ROC 曲線得出3-NT 水平可預(yù)測OSAHS 伴2 型糖尿病患者伴認(rèn)知障礙。

綜上所述，我們可以得出8-OHdG 及3-NT 均可在一定程度上反應(yīng)OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知障礙的程度，故在OSAHS伴2 型糖尿病患者（尤其是針對行量表檢測不能配合或不能行量表檢測者）進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查時，除通過認(rèn)知量表檢測外，還可聯(lián)合血清8-OHdG 及3-NT 水平進(jìn)行判斷，但本文還存在以下不足，第一，部分文獻(xiàn)提出，重度單純OSAHS 患者及2 型糖尿病患者（尤其是病史大于10 年，血糖控制差，未規(guī)律治療的患者），血清8-OHdG 及3-NT 水平可有所升高，但本文研究結(jié)果提示單純OSAHS 患者、單純2 型糖尿病患者8-OHdG、3-NT 水平與正常對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能原因是：①本研究樣本量略少，可能存在一定誤差；②本研究所納入單純OSAHS 患者以輕度及中度OSAHS 為主，國內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，輕度及中度OSAHS患者及部分經(jīng)規(guī)律治療的2 型糖尿病患者（血糖控制良好）的血清8-OHdG 及3-NT 水平往往升高不明顯或正常。第二，我們可以看出8-OHdG 及3-NT 與OSAHS 伴2 型糖尿病患者認(rèn)知障礙有關(guān)，但具體機(jī)制不夠明確，因此我們在樣本篩選中可能忽略掉一些干擾因素，影響研究結(jié)果，故我們還需對此進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)，加深對作用機(jī)制的研究?？傮w來說，本文可以得出8-OHdG 及3-NT為OSAHS 伴2 型糖尿病患者患認(rèn)知障礙的危險因子，面對高危人群我們可以通過檢測上述指標(biāo)的結(jié)果，提前進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)，從而減少OSAHS 伴2 型糖尿病患者合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)生程度及發(fā)展進(jìn)度。大量研究證據(jù)表明，抗氧化劑對缺血性卒中、阿爾茲海默癥、腦外傷、帕金森病癲癇、外周神經(jīng)損傷等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病都有保護(hù)作用[14]。相關(guān)資料指出，褪黑素作為抗氧化劑的一種，是松果體分泌的一種吲哚胺類神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其具有很強(qiáng)的脂溶性及擴(kuò)散能力，易透過血腦屏障、細(xì)胞膜進(jìn)入神經(jīng)元，具有很強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)親和力，尚不能除外其具有神經(jīng)保護(hù)作用[15]。因此給予OSAHS 伴2 型糖尿病患者相應(yīng)的抗氧化劑治療是否可以預(yù)防或治療認(rèn)知功能障礙？這為OSAHS 伴2 型糖尿病合并認(rèn)知障礙患者的治療提供了新的治療思路。