急診介入手術(shù)患者合并新型冠狀病毒感染的防控管理實(shí)踐

楊 清 李中會(huì) 徐春霞 何 禮 劉麗娟 程 琳*

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有極強(qiáng)的傳染性，新型冠狀病毒(2019-nCoV)的主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，無癥狀潛伏期仍具有傳染性[1]。目前，國家政府、各級(jí)醫(yī)院以及全國人民均在積極對(duì)抗疫情[2]。疫情仍處于防控關(guān)鍵階段，同時(shí)也正值心腦血管意外高發(fā)時(shí)期，較多出血、腦卒中及心肌梗死等急診患者必須盡快行急診介入手術(shù)治療，在此期間若合并確診或疑似2019-nCoV感染時(shí)，確保介入急診手術(shù)順利開展，減少醫(yī)務(wù)人員與患者交叉感染尤為重要。為此，本研究探討急診介入手術(shù)患者合并新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)關(guān)鍵階段的防控管理，為介入手術(shù)室防控COVID-19疫情提供參考。

1 介入專用隔離手術(shù)間術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 人員配備及培訓(xùn)

COVID-19疫情發(fā)生后，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院多次召開關(guān)于COVID-19的診療和防控工作培訓(xùn)，放射科立即成立應(yīng)急管理小組，針對(duì)介入手術(shù)室環(huán)境布局及工作人員情況，確立介入專用隔離手術(shù)間，指定介入手術(shù)室組長負(fù)責(zé)物資管理發(fā)放、人員調(diào)配以及登記上報(bào)工作，選定技師、護(hù)士專門負(fù)責(zé)介入專用隔離手術(shù)間的各項(xiàng)工作，組織全體技師、護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，通過文件、視頻及課件等方式組織理論學(xué)習(xí)，全面掌握2019-nCoV相關(guān)知識(shí)，建立健全消毒隔離防護(hù)制度及醫(yī)療廢物管理制度。

正確穿脫防護(hù)用品是減少交叉感染做好雙向防護(hù)最重要的措施，因此需對(duì)技師、護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)并逐一考核，其內(nèi)容包括手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)用品標(biāo)準(zhǔn)流程，確保人人掌握，最大化減少交叉感染。介入醫(yī)務(wù)人員穿戴防護(hù)用品具體操作流程見圖1。

圖1 介入醫(yī)務(wù)人員穿戴防護(hù)物品操作流程

放射科是醫(yī)院介入手術(shù)平臺(tái)，主要配合血管外科、心臟外科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科等科室介入手術(shù)，共有3個(gè)手術(shù)間，每臺(tái)手術(shù)均配備1名技師和1名護(hù)士。在疫情期間對(duì)人員進(jìn)行合理配備：①抽選感染防護(hù)意識(shí)較強(qiáng)的2名技師和2名護(hù)士專門負(fù)責(zé)COVID-19患者專用介入手術(shù)室工作；②由1名技師和1名護(hù)士搭檔，連續(xù)值班14 d，值班期間電話24 h暢通，接到相關(guān)科室急診介入手術(shù)時(shí)30 min內(nèi)到達(dá)；③接診疑似或確診COVID-19患者手術(shù)則需要單獨(dú)居住隔離，14 d值班結(jié)束仍需單獨(dú)居家隔離，換另一組技師、護(hù)士值班，滿14 d后再輪換；④所有人每日早晚都需監(jiān)測體溫并記錄，隨時(shí)關(guān)注自身有無感染癥狀及體征，如有異常立即上報(bào)并規(guī)范就診。

1.2 手術(shù)間布局準(zhǔn)備

選定患者通道入口處的DSA3室作為專用隔離手術(shù)間，只做確診或疑似感染患者，并在門口張貼標(biāo)識(shí)“疑似/確診新型冠狀病毒感染手術(shù)，無關(guān)人員不得進(jìn)入”。持續(xù)開啟等離子循環(huán)風(fēng)空氣消毒器，室內(nèi)無人時(shí)紫外線燈管照射消毒每日2次。根據(jù)手術(shù)種類，手術(shù)間內(nèi)只留手術(shù)所需儀器(DSA設(shè)備、高壓注射器、吸引器、氧氣裝置等)及物品(術(shù)中所需耗材)。DSA設(shè)備的球管及探測器使用一次性介入手術(shù)包中透明塑料包裹，手術(shù)床及枕套上先鋪橡膠單，再用雙層一次性墊單覆蓋，治療室臺(tái)面及高壓注射器針筒以下部位使用一次性透明墊單包裹。手術(shù)間垃圾桶使用雙層黃色垃圾袋套好，銳器盒外貼上2019-nCoV感染銳器。備好兩瓶3M愛護(hù)佳免洗手消毒液，急救車放在操作間靠近手術(shù)室入口旁，方便需要時(shí)及時(shí)推入使用。

1.3 個(gè)人防護(hù)物資準(zhǔn)備

按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[4]執(zhí)行：①對(duì)專用隔離手術(shù)間參與手術(shù)的介入醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴一次性帽子、N95防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、鉛衣、鉛圍脖、一體式防護(hù)服、一次性手術(shù)服、一次性鞋套、自制防護(hù)面屏及無菌手套等；②技師、麻醉師則采用二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴一次性帽子、N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、一次性乳膠手套、一次性鞋套和面屏。

1.4 介入醫(yī)生和患者的準(zhǔn)備

介入應(yīng)急管理小組與院感部門及各介入急診科室負(fù)責(zé)人溝通協(xié)調(diào)，確定合并COVID-19患者的急診介入手術(shù)篩查及轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

1.4.1 手術(shù)患者篩查確認(rèn)

(1)擇期介入手術(shù)：所有急診及擇期介入手術(shù)患者需由介入相關(guān)科室住院總值班提前篩查確認(rèn)，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像資料判斷，對(duì)于有疫區(qū)接觸史、出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、咽痛、腹瀉以及肺部CT有磨玻璃樣改變?nèi)我话Y狀的擇期手術(shù)患者，必須先行2019-nCoV檢測排除感染后才能手術(shù)[5]。

(2)急診介入手術(shù)：對(duì)有以上癥狀但需行介入急診手術(shù)患者，來不及排除COVID-19的情況下，術(shù)中嚴(yán)格做好防護(hù)隔離措施，同時(shí)進(jìn)行2019-nCoV檢測[5]。對(duì)確定行介入手術(shù)患者由住院總值班電話通知介入手術(shù)室值班護(hù)士和技師，并告知值班人員患者大致情況；由介入主刀醫(yī)生進(jìn)行簽字談話，談話醫(yī)生及簽字家屬均需戴口罩、手套等防護(hù)用品避免污染病歷資料，同時(shí)匯報(bào)科領(lǐng)導(dǎo)及院感部門，并做好雙向防護(hù)。

1.4.2 確定轉(zhuǎn)運(yùn)通道

院感部門、介入手術(shù)室及介入相關(guān)科室共同制定確診或疑似感染急診介入患者轉(zhuǎn)運(yùn)通道，對(duì)所經(jīng)過的地面或墻面粘貼轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)識(shí)，并拉好警戒線，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中電梯或門出入口處放置避污紙，進(jìn)出使用避污紙按開關(guān)。由相關(guān)科室住院總值班和護(hù)工穿戴好防護(hù)用品護(hù)送患者從專用通道進(jìn)入介入專用隔離手術(shù)間，并在該房間完成所有術(shù)前準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，用含氯消毒劑擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)平車后放于該手術(shù)間內(nèi)。

1.4.3 介入醫(yī)生管理

對(duì)所有需要進(jìn)入介入手術(shù)室的醫(yī)生和麻醉師，入室和離開時(shí)均由護(hù)士測量體溫并記錄，根據(jù)手術(shù)情況盡量精簡入室醫(yī)生人數(shù)。參觀學(xué)習(xí)人員不能進(jìn)入專用隔離手術(shù)間。對(duì)醫(yī)生消毒隔離及防護(hù)用品佩戴指導(dǎo)和檢查，合格方能上臺(tái)手術(shù)。

2 介入專用隔離手術(shù)間術(shù)中防護(hù)措施

進(jìn)入隔離手術(shù)間的介入醫(yī)生、護(hù)士手術(shù)期間不得隨意進(jìn)出手術(shù)室，護(hù)士提前備齊用物及耗材，盡量減少開門次數(shù)，避免二次污染。局麻患者進(jìn)入手術(shù)間需佩戴口罩，全麻患者術(shù)后需對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌處置。

2.1 介入技師

介入技師提前根據(jù)病情及醫(yī)生要求抽吸好對(duì)比劑并排氣后，盡量固定在DSA操作間進(jìn)行介入影像技術(shù)操作，必要時(shí)按需傳遞手術(shù)所需物資給介入護(hù)士，如術(shù)中特殊情況需要進(jìn)入手術(shù)間并接觸到患者污染物等，不能直接返回操作間，需要脫掉污染防護(hù)用具，重新穿戴防護(hù)用具后方可回到操作間。

2.2 介入護(hù)士

三方核查后，使用3M愛護(hù)佳免洗手液進(jìn)行手部衛(wèi)生消毒，建立外周輸液通道，安置體位，接心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情吸氧，按需留置導(dǎo)尿，全麻時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生，開啟一次性無菌介入手術(shù)包，添加無菌物品及耗材，協(xié)助鋪單，全程配合手術(shù)，并在白板上記錄手術(shù)情況，方便術(shù)后補(bǔ)錄護(hù)理相關(guān)資料。

2.3 介入醫(yī)生

嚴(yán)格外科手部消毒，防護(hù)物品穿戴好后進(jìn)入手術(shù)間，術(shù)中操作輕柔，避免產(chǎn)生氣溶膠，盡量減少地面污染。嚴(yán)密觀察病情，快速安全完成手術(shù)。

3 介入專用隔離手術(shù)間術(shù)后處置及消毒

3.1 術(shù)后人員處置

(1)患者處置：手術(shù)結(jié)束，三方核查后患者由住院總值班或指定醫(yī)生按轉(zhuǎn)運(yùn)通道運(yùn)送至隔離病房，并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)專用平車進(jìn)行終末消毒。

(2)醫(yī)務(wù)人員處置：離開手術(shù)間的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照穿脫防護(hù)用品標(biāo)準(zhǔn)流程操作，用流動(dòng)水嚴(yán)格七步洗手法認(rèn)真搓揉清洗雙手，認(rèn)真清洗鼻孔，雙耳用75%乙醇棉簽消毒，用生理鹽水點(diǎn)眼，防治結(jié)膜感染，沐浴后方可離開[6]。介入醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品操作流程見圖2。

圖2 介入醫(yī)生和護(hù)士穿脫防護(hù)物品操作流程

(3)文書管理：醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)完成病歷資料書寫歸檔。

3.2 醫(yī)療垃圾處置及終末消毒

介入專用隔離手術(shù)間術(shù)后醫(yī)療垃圾處置及終末消毒要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[7]執(zhí)行，用物處置及終末消毒人員必須穿隔離衣、戴一次性帽子、N95口罩及無菌手套進(jìn)行消毒清潔。

(1)醫(yī)療垃圾處置。所有醫(yī)療垃圾分類處置，穿刺針及銳器置入銳器盒并密封，所有醫(yī)療廢物及一次性墊單均放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，分層封口密閉，并在封口處粘貼“ 新型冠狀病毒肺炎感染”標(biāo)識(shí)，并由專業(yè)人員轉(zhuǎn)運(yùn)處置。

(2)手術(shù)間終末消毒。①術(shù)中使用的鉛衣、鉛圍脖使用75%酒精紗布擦拭消毒后懸掛于鉛衣架上晾干；②護(hù)目鏡、面屏使用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，清水沖凈待干備用；③器械臺(tái)、治療臺(tái)及手術(shù)床表面使用1000～2000 mg/L含氯消毒液濕式擦洗，保持15 min以上再清水擦拭；④DSA設(shè)備、高壓注射器使用75%的酒精或2%雙鏈季銨鹽消毒劑擦拭消毒；⑤地面使用2000 mg/L含氯消毒液濕式拖地，作用30 min后清水拖地，有患者血跡、體液、嘔吐物等污染時(shí)，先用吸水材料清理可見污物，使用2000～5000 mg/L含氯消毒液噴灑該處，保持30 min后用毛巾擦拭清理，使用后毛巾丟棄于醫(yī)療垃圾袋內(nèi)；⑥隔離手術(shù)間的清潔用具，使用2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后清洗、擠干及單獨(dú)晾干，不能混用。手術(shù)間終末消毒后須行物體表面和空氣質(zhì)量檢測，合格方能進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。

4 醫(yī)護(hù)人員及患者的心理疏導(dǎo)

COVID-19疫情發(fā)生突然，2019-nCoV傳播方式多，傳播速度快，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量COVID-19患者，加重了人們的猜疑和擔(dān)心，容易引起恐懼心理。多方面原因致防護(hù)設(shè)備供應(yīng)短缺，臨床使用緊張，加之醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)感染、受市區(qū)內(nèi)交通出行限制致使醫(yī)務(wù)人員的衣食住行保障出現(xiàn)問題等因素，醫(yī)務(wù)人員及患者容易出現(xiàn)焦慮，擔(dān)心感染發(fā)生[8]。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的心理疏導(dǎo)工作是抗擊COVID-19疫情關(guān)鍵階段防控管理的重要環(huán)節(jié)。

4.1 醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo)

科室組建心理疏導(dǎo)小組，為科室人員提供線上線下心理門診，接受科室人員心理咨詢。保證信息暢通，及時(shí)公布、學(xué)習(xí)COVID-19新動(dòng)態(tài)，掌握防控方法，制定各種流程，及時(shí)與醫(yī)院各部門溝通，合理安排工作，安撫好疫情休假和在家隔離人員，及時(shí)收集個(gè)人及家庭困難情況并積極回應(yīng)，對(duì)合理要求由組織及時(shí)幫助解決，降低焦慮和恐懼，使其以樂觀、積極的心理狀態(tài)投入到工作中去[1，9]。

4.2 患者及家屬心理疏導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況予以人文關(guān)懷護(hù)理，鼓勵(lì)支持患者做好防護(hù)措施，告知其一切信息以官方發(fā)布為主，對(duì)于不確定信息不信謠不傳謠，積極配合治療，增強(qiáng)抵抗力，早日康復(fù)。

5 結(jié)論

在抗擊COVID-19疫情的關(guān)鍵階段進(jìn)行有效的防控管理，對(duì)于避免未能確診的COVID-19感染者而導(dǎo)致急診介入患者及醫(yī)護(hù)人員交叉感染具有重要意義[10]。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及科室疫情防控方案及制度，加強(qiáng)2019-nCoV防控管理，以確保介入手術(shù)室各項(xiàng)工作正常運(yùn)行。