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    尿毒癥患者血液透析所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析

    2020-05-23 02:18:38伍夢(mèng)寒徐藝文艾霜蘭刁永書
    中國醫(yī)學(xué)裝備 2020年4期
    關(guān)鍵詞:革蘭球菌尿毒癥

    伍夢(mèng)寒 徐藝文 艾霜蘭 刁永書*

    世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)建議,采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者進(jìn)行血液透析的首選通路,然而由于部分患者血管條件較差或合并心力衰竭,仍需選擇中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)作為維持性血液透析的血管通路[1]。由于尿毒癥患者抵抗力低下,此類患者較常人更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI),有報(bào)道稱發(fā)生率為0.6~6.5例/1000個(gè)導(dǎo)尿日[2]。CRBSI是尿毒癥患者僅次于心力衰竭的第二大死亡原因,同時(shí)還給患者和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究對(duì)CRBSI的尿毒癥患者血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析,以指導(dǎo)和幫助此類患者臨床合理用藥治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年1月至2019年6月于四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的81例發(fā)生CRBSI的尿毒癥患者,其中男性44例,女性37例;年齡22~84歲,平均(58.3±14.9)歲。發(fā)生尿毒癥的基礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎39例,高血壓腎病12例,糖尿病腎病20例,其他包括多囊腎、慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病及雙腎結(jié)核共10例。所有患者均采用CVC血管通路維持性血液透析治療,并根據(jù)收集分析患者的血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果,將其分為革蘭陽性球菌組(59例)和革蘭陰性桿菌組(22例)。經(jīng)比較,兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受試者均簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①帶有CVC或拔除CVC后48 h內(nèi)的尿毒癥患者出現(xiàn)菌血癥,并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或低血壓等全身感染表現(xiàn);②除導(dǎo)管外未發(fā)現(xiàn)其他感染源;③微生物學(xué)檢查提示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌陽性,或從導(dǎo)管段培養(yǎng)出相同種類及藥敏結(jié)果的致病菌。

    (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①導(dǎo)管周圍皮膚感染;②單純導(dǎo)管隧道周圍感染;③患者臨床資料不全。

    1.3 儀器設(shè)備

    采用BacT/ALERT 3D型血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司);VITEK2 COMPACT細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)。

    1.4 檢驗(yàn)方法

    收集患者的年齡、CVC留置時(shí)間、原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病原菌分布和耐藥情況等臨床資料。所有患者均在入院后立即采集CVC和外周血標(biāo)本,采用BacT/ALERT 3D型血培養(yǎng)儀和VITEK2 COMPACT細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析,并對(duì)所得病原學(xué)資料進(jìn)行分析。

    1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    對(duì)比分析革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌患者的臨床特征。革蘭陽性球菌耐藥率和革蘭陰性桿菌耐藥率計(jì)算分別為公式1和公式2:

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算,計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料符合正態(tài)分布并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用student t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 CRBSI的病原菌分布

    通過細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定,發(fā)現(xiàn)81例患者中59例為革蘭陽性球菌感染,22例為革蘭陰性桿菌感染。菌株分布情況見表1。

    表1 CRBSI的病原菌分布情況

    2.2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較

    革蘭陽性球菌組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于革蘭陰性桿菌組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.101,P<0.05),而C反應(yīng)蛋白低于革蘭陰性桿菌組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.460,P<0.05),見表2。

    表2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較()

    表2 兩組CRBSI患者白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白比較()

    2.3 革蘭陽性球菌耐藥情況

    對(duì)革蘭陽性球菌敏感率較高的為呋喃妥因、利奈唑胺和萬古霉素,敏感率分別為96.6%、100%和100%,耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素和紅霉素,分別為94.9%、55.9%和54.2%,見表3。

    表3 59株革蘭陽性球菌耐藥情況

    2.4 革蘭陰性桿菌耐藥情況

    對(duì)革蘭陰性桿菌較敏感的抗生素為環(huán)丙沙星、亞胺培南和頭孢唑肟,敏感率分別為90.9%、95.5%和95.5%,耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦,耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%,見表4。

    表4 22株革蘭陰性桿菌耐藥情況

    3 討論

    3.1 CRBSI的研究現(xiàn)狀

    血液透析、腹膜透析和腎臟移植是當(dāng)前尿毒癥患者進(jìn)行腎臟替代治療的3種治療手段。血管通路是血液透析所必需,包括動(dòng)靜脈造瘺、CVC和動(dòng)靜脈穿刺[4]。Farrington等[5]研究表明,盡管目前動(dòng)靜脈造瘺已廣泛應(yīng)用于臨床,但仍有80%的短期血液透析患者和20%的長期血液透析患者采用CVC。CVC的長期使用將不可避免地出現(xiàn)CRBSI、栓塞和血流不足等并發(fā)癥,其中CRBSI病情兇險(xiǎn),病死率高達(dá)12%~38%[6]。

    CRBSI的典型表現(xiàn)為血液透析治療期間或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和低血壓,診斷依賴于導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)[7]。2009年美國感染病學(xué)會(huì)CRBSI臨床實(shí)踐指南指出,當(dāng)懷疑為CRBSI且準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng),但不建議為做培養(yǎng)而常規(guī)拔除導(dǎo)管。血培養(yǎng)是診斷血液感染的金標(biāo)準(zhǔn),在治療前應(yīng)做血培養(yǎng)以指導(dǎo)抗生素的選擇。血培養(yǎng)可能出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果,假陽性會(huì)導(dǎo)致不必要的治療,而假陰性則將延誤治療或致使抗生素過早停用[8]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)采血部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理,待皮膚自然晾干后再行靜脈穿刺,并采集2~3份血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),以確保培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。

    CRBSI的治療包括系統(tǒng)應(yīng)用抗生素治療、抗生素封管治療、通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管和拔除導(dǎo)管。在血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果檢出前,應(yīng)用萬古霉素加一種抗革蘭陰性桿菌的抗生素(如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療較為有效。有研究表明,在系統(tǒng)抗感染治療的同時(shí)使用抗生素封管,或單獨(dú)行抗生素封管治療,不拔除CVC治療CRBSI的成功率為65.5%~100%[10]。由于管壁上的菌落難以完全清除,部分患者需要通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管清除感染源來控制感染。當(dāng)上述治療手段無效時(shí),應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。值得注意的是美國感染病學(xué)會(huì)建議對(duì)于金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的CRBSI,一經(jīng)診斷須立即拔除導(dǎo)管,并應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。

    3.2 CRBSI的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析

    本研究的81例患者中革蘭陽性球菌感染59例(占72.8%),其中金黃色葡萄球菌(40.7%)和表皮葡萄球菌占比較高(12.3%);革蘭陰性桿菌感染22例(占27.2%),其中大腸埃希菌(8.6%)、陰溝桿菌(6.2%)和銅綠假單胞菌(4.9%)的占比較高。對(duì)81例患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn),革蘭陽性球菌組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于革蘭陰性桿菌組,而C反應(yīng)蛋白低于革蘭陰性桿菌組,這有助于在培養(yǎng)結(jié)果檢出前指導(dǎo)抗生素的選擇。

    Murea等[11]報(bào)道,CRBSI病原體目前仍以革蘭陽性球菌居多,但近年來革蘭陰性桿菌比例逐漸增加,其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株增加較為明顯,這與本研究結(jié)果一致。由于葡萄球菌屬大量存在于醫(yī)務(wù)人員及患者的體表,而尿毒癥患者免疫力低下,在診療過程和生活中易于侵入血管通路引起CRBSI,因此醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,避免采用股靜脈通路透析,患者需控制血糖水平,保證充足的營養(yǎng),并加強(qiáng)對(duì)留置管的自我管理[12-13]。有研究表明,應(yīng)用免疫抑制劑是CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。因此,對(duì)留置CVC的患者盡量避免免疫抑制劑的使用,對(duì)于仍需使用免疫抑制劑的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素,防止發(fā)生菌群失調(diào)和多重耐藥菌的滋生。

    本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)革蘭陽性球菌耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星,分別為94.9%、55.9%、54.2%和40.7%。由于青霉素最早用于抗革蘭陽性球菌的治療,長期大量使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率極高;尿毒癥患者是感染的易感人群,抗生素的使用量往往較大,易出現(xiàn)耐藥菌群,因此病原菌對(duì)上述抗生素均呈現(xiàn)較高的耐藥性[15]。在22株革蘭氏陰性桿菌中,耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦,耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%,革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林的極高的耐藥率與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株的增加有關(guān)[16]。因此,對(duì)于革蘭陽性球菌感染的CRBSI患者,建議早期靜脈應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺治療,對(duì)于革蘭陰性桿菌感染的CRBSI患者,應(yīng)早期應(yīng)用氨基糖苷類或第三代頭孢菌素治療,兩類患者均同時(shí)予以抗生素封管治療。

    4 結(jié)論

    尿毒癥患者發(fā)生CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主,金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占比較高,早期可行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,待血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果檢出后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。本研究為單中心研究,且樣本量較小,研究結(jié)果可能存在偏差,具體臨床意義有待大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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