腸癌肝轉(zhuǎn)移灶超聲造影增強(qiáng)方式的腫瘤相關(guān)影響因素分析

張小龍， 陸 清， 王 希， 袁海霞， 湯 陽， 陳凱玲， 王文平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

超聲造影作為一種實(shí)時(shí)的對(duì)比增強(qiáng)檢查，可以顯示肝局灶性病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程?！翱爝M(jìn)快退”是肝惡性腫瘤典型的超聲造影表現(xiàn)[1]，相對(duì)于常見的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌常見的超聲造影表現(xiàn)更為多樣[2-3]。然而，目前對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)多樣性的認(rèn)識(shí)還不夠深入。首先，肝轉(zhuǎn)移是腫瘤在病程發(fā)展中的一個(gè)階段性表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性肝癌是伴有肝轉(zhuǎn)移的多種腫瘤，而非一種腫瘤，不同腫瘤可比性有限。其次，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌在確診時(shí)就已失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，以常見的腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，80%～90%的病例無法行根治性手術(shù)[4]，因此，要獲取轉(zhuǎn)移性肝癌完整的臨床病理資料也比較困難。最后，由于大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌無法根治性切除，而其他治療難免會(huì)改變腫瘤原本的特征，繼而影響臨床資料的可靠性。因此，本研究以臨床常見的同時(shí)性腸癌肝轉(zhuǎn)移(synchronous colorectal liver metastases)為對(duì)象，僅選取其中未經(jīng)治療而直接同期手術(shù)切除的病例，即腸道手術(shù)組和肝臟手術(shù)組共同一次性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的病例。分析腸癌肝轉(zhuǎn)移灶超聲造影增強(qiáng)方式的影響因素及內(nèi)在差異，增進(jìn)對(duì)超聲造影增強(qiáng)方式的認(rèn)識(shí)，探索該影像特征的潛在臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2015年3月至2018年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腸癌肝轉(zhuǎn)移多學(xué)科門診病例資料，共納入76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診前未接受結(jié)直腸癌及肝轉(zhuǎn)移治療；活檢標(biāo)本病理診斷為腸腺癌，臨床診斷同時(shí)伴有局限于肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶能夠通過外科手術(shù)同期根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在重要器官功能障礙；不能耐受同期切除手術(shù)。病例入組由我院腸癌肝轉(zhuǎn)移多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成，均征得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查儀器與方法 利用IU22超聲診斷儀(C5-1，1～5 MHz，Philips Medical Systems，美國)行超聲造影檢查。首先用常規(guī)超聲掃查肝臟，并選擇造影的病灶。造影病灶的選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)可顯示病灶的最大層面或中央層面；(2)觀察切面內(nèi)包含可供對(duì)比的肝實(shí)質(zhì)；(3)選擇滿足標(biāo)準(zhǔn)1和2的最大病灶。然后切換到超聲造影模式，對(duì)所選病灶行超聲造影檢查。將2.4 mL造影劑SonoVue(Bracoo公司，意大利)的混懸液經(jīng)肘靜脈注入后，推注5 mL生理鹽水，在實(shí)時(shí)諧波超聲造影狀態(tài)下(MI<0.1)觀察病灶的超聲造影表現(xiàn)。

1.3 增強(qiáng)方式的劃分及分組 根據(jù)病灶增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)病灶內(nèi)造影劑的填充情況劃分增強(qiáng)方式：(1)環(huán)狀增強(qiáng)：病灶周邊見造影劑呈連續(xù)或不連續(xù)的環(huán)形填充，見圖1A；(2)整體不均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)大部見造影劑填充，有不增強(qiáng)區(qū)，見圖1B；(3)整體均勻增強(qiáng)：造影劑完全填充整個(gè)病灶，見圖1C，以上劃分未考慮病灶增強(qiáng)部分強(qiáng)化程度的差異。

根據(jù)上述增強(qiáng)方式將76例病例分為3組：環(huán)狀增強(qiáng)組(16例)，整體不均勻增強(qiáng)組(29例)，整體均勻增強(qiáng)組(31例)。

圖1 根據(jù)病灶內(nèi)造影劑的填充情況劃分的3種增強(qiáng)方式

1.4 腫瘤的臨床病理特征 血清學(xué)特征來源于術(shù)前評(píng)估，分析術(shù)前腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)及血清癌抗原19-9(CA19-9)有無升高。原發(fā)灶特征和轉(zhuǎn)移灶特征來源于術(shù)中探查、手術(shù)標(biāo)本剖檢、病理檢查及基因檢測(cè)，原發(fā)灶特征根據(jù)腫瘤的最大徑、位置(腫瘤位于盲腸和結(jié)腸脾曲之間為右，脾曲及脾曲以遠(yuǎn)為左)、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓及神經(jīng)束侵犯情況、癌結(jié)節(jié)狀態(tài)、是否有黏液腺癌成分、Ki-67指數(shù)、組織學(xué)分級(jí)、RAS及BRAF基因狀態(tài)分析；轉(zhuǎn)移灶特征根據(jù)灰階超聲上造影病灶的回聲及最大徑、轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)、分布(單葉或左右雙側(cè)葉)、組織學(xué)分級(jí)及肝轉(zhuǎn)移灶的體積之和(根據(jù)病理醫(yī)生測(cè)量的轉(zhuǎn)移灶的3個(gè)徑線相乘并除以2計(jì)算)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 19.0，分類資料的比較選用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，并采用Bonferroni法校正P值，即α除以3(多重比較的次數(shù))，多重比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.033(0.10除以3)，多重比較有意義的特征則納入logistic回歸分析。單因素分析中檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.10，多因素分析中檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 多重比較分析結(jié)果 結(jié)果(表1)顯示，多重比較中3組病例的術(shù)前CA19-9及CEA水平、癌結(jié)節(jié)狀態(tài)、造影病灶最大徑及肝轉(zhuǎn)移灶體積之和差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.033)，其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.033)。

表1 3組病例的基本資料和腫瘤相關(guān)臨床病理特征

續(xù)表1

2.2 腫瘤影響因素分析 結(jié)果(表2)顯示，環(huán)狀增強(qiáng)組的影響因素分別為造影病灶最大徑≥31 mm、肝轉(zhuǎn)移灶體積之和≥7.7 cm3、癌結(jié)節(jié)陽性及術(shù)前CA19-9升高，其中造影病灶最大徑≥31 mm及CA19-9升高為獨(dú)立影響因素。整體不均勻增強(qiáng)組的影響因素分別為造影病灶最大徑≥31 mm、肝轉(zhuǎn)移灶體積之和≥7.7 cm3、術(shù)前CA19-9升高及CEA升高，其中肝轉(zhuǎn)移灶體積之和≥7.7 cm3及CA19-9升高為獨(dú)立影響因素。整體均勻增強(qiáng)組的影響因素分別為造影病灶最大徑<31 mm、肝轉(zhuǎn)移灶體積之和<7.7 cm3、癌結(jié)節(jié)陰性、術(shù)前CA19-9正常及CEA正常，其中CA19-9正常及造影病灶最大徑<31 mm為獨(dú)立影響因素。

表2 3組增強(qiáng)方式影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討 論

轉(zhuǎn)移性肝癌具有多種超聲造影表現(xiàn)[2-3]，且以動(dòng)脈期增強(qiáng)方式為主，但目前對(duì)增強(qiáng)方式差異的研究較少。本研究借助腸癌肝轉(zhuǎn)移病例通過同期手術(shù)獲得的完整資料，全面分析超聲造影增強(qiáng)方式的腫瘤相關(guān)影響因素，以深化對(duì)該影像特征的認(rèn)識(shí)并初步探索其潛在的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，腸癌肝轉(zhuǎn)移灶超聲造影增強(qiáng)方式的影響因素分別是造影病灶的最大徑、肝轉(zhuǎn)移瘤體積之和、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平以及癌結(jié)節(jié)狀態(tài)，包括了轉(zhuǎn)移灶、外周血及原發(fā)灶3個(gè)方面的特征。

對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶，本研究發(fā)現(xiàn)病灶的最大徑越大，越容易表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，病灶的最大徑越小，越容易表現(xiàn)為整體均勻增強(qiáng)，這與以往研究[5]結(jié)果一致。本研究中多數(shù)病例不止一個(gè)轉(zhuǎn)移灶，所以未能建立造影病灶在影像學(xué)和病理學(xué)上的對(duì)應(yīng)聯(lián)系，繼而難以實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)方式與病灶內(nèi)部微觀病理結(jié)構(gòu)的對(duì)照。根據(jù)結(jié)果推測(cè)，轉(zhuǎn)移灶增大，可能病灶內(nèi)部的液化壞死區(qū)也隨之產(chǎn)生，且隨病灶增大而逐漸增多，繼而呈現(xiàn)出整體均勻、不均勻及環(huán)狀的增強(qiáng)方式。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶體積之和越小，越易表現(xiàn)為整體均勻增強(qiáng)，體積之和越大，越易表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)和整體不均勻增強(qiáng)，這說明轉(zhuǎn)移灶的增強(qiáng)方式還反映了整個(gè)肝臟的腫瘤負(fù)荷，這一發(fā)現(xiàn)是以往研究未曾報(bào)道的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CEA和CA19-9水平也是超聲造影增強(qiáng)方式的影響因素，正常的術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平與整體均勻增強(qiáng)相關(guān)，而升高的腫瘤標(biāo)志物水平與環(huán)狀增強(qiáng)及整體不均勻增強(qiáng)相關(guān)。到目前為止，之前的研究尚未報(bào)道這一影像學(xué)與血清學(xué)的相關(guān)性。本研究認(rèn)為，對(duì)于不同增強(qiáng)方式的腫瘤，腫瘤標(biāo)志物在腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移機(jī)制中所起的作用可能有所差異。雖然這種相關(guān)性的確切解釋仍有待進(jìn)一步研究，但該發(fā)現(xiàn)增進(jìn)了對(duì)超聲造影增強(qiáng)方式的認(rèn)識(shí)。

考慮到轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌的關(guān)系，本研究對(duì)原發(fā)灶的特征進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析。結(jié)果顯示，原發(fā)灶的組織學(xué)分級(jí)、病理成分、腫瘤分期和基因狀態(tài)等絕大多數(shù)特征與增強(qiáng)方式無關(guān)，但癌結(jié)節(jié)是個(gè)例外。癌結(jié)節(jié)是指在結(jié)直腸周圍脂肪組織和系膜內(nèi)與原發(fā)腫瘤不連續(xù)的、無淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，但在淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤結(jié)節(jié)[6]。癌結(jié)節(jié)和神經(jīng)束侵犯、脈管癌栓一樣，是原發(fā)腫瘤局部非連續(xù)性播散的一種表現(xiàn)。但不同于其他的局部非連續(xù)性播散，國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)(Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC)制定的腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)已將癌結(jié)節(jié)納入了N分期[6]，這足見癌結(jié)節(jié)狀態(tài)是腸癌十分重要的病理特征。同樣，之前的研究也未曾報(bào)道該影像學(xué)與病理學(xué)的相關(guān)性。

多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前CA19-9水平、造影病灶的最大徑及肝轉(zhuǎn)移灶體積之和是超聲造影增強(qiáng)方式的獨(dú)立影響因素。值得注意的是，本研究?jī)?yōu)先選擇最大的病灶做造影，可能正因如此，造影病灶的最大徑也間接反映了肝臟的腫瘤負(fù)荷情況，所以本研究認(rèn)為肝腫瘤負(fù)荷和術(shù)前CA19-9水平是腸癌肝轉(zhuǎn)移灶超聲造影增強(qiáng)方式的獨(dú)立影響因素。

從預(yù)后的角度來看，特別是上述影響因素對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者根治術(shù)后的預(yù)后有何影響，本研究進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)的回顧。關(guān)于腫瘤負(fù)荷，一項(xiàng)基于929例病例的研究[7]顯示，肝轉(zhuǎn)移灶直徑大于或等于5 cm是肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的不利預(yù)后因素。對(duì)于術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平，一項(xiàng)包含141例腸癌肝轉(zhuǎn)移病例的研究[8]以多個(gè)界值進(jìn)行分組比較，結(jié)果一致表明，高的術(shù)前CA19-9水平是肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的不利預(yù)后因素。同樣的，另一項(xiàng)包含113例IV期腸癌病例的預(yù)后研究[9]顯示，術(shù)前CEA水平升高是同期根治術(shù)后的不利預(yù)后因素。至于癌結(jié)節(jié)狀態(tài)，一項(xiàng)大樣本系統(tǒng)回顧研究[10]發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)陽性與不利的預(yù)后指標(biāo)和病理學(xué)危險(xiǎn)因素均相關(guān)。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與整體均勻增強(qiáng)相關(guān)的特征總是相對(duì)有利的預(yù)后因素(較輕的腫瘤負(fù)荷、術(shù)前正常的腫瘤標(biāo)志物水平和癌結(jié)節(jié)陰性)，而與整體不均勻增強(qiáng)和環(huán)狀增強(qiáng)相關(guān)的特征總是不利的預(yù)后因素(較重的腫瘤負(fù)荷、術(shù)前升高的腫瘤標(biāo)志物水平和癌結(jié)節(jié)陽性)。盡管本研究作為一項(xiàng)臨床研究，難以充分解釋增強(qiáng)方式與腫瘤臨床病理特征相關(guān)的原因，但本研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移灶的增強(qiáng)方式是否有助于臨床病例的預(yù)后判斷，值得探究。由于本研究中病例的生存資料仍在隨訪中，所以超聲造影增強(qiáng)方式的預(yù)后意義還有待后續(xù)研究。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀增強(qiáng)與整體不均勻增強(qiáng)有諸多共同的影響因素，且二者的影響因素總與整體均勻增強(qiáng)的影響因素相互排斥，所以本研究認(rèn)為，在預(yù)后研究中將病例分為整體均勻增強(qiáng)和非整體均勻增強(qiáng)(環(huán)狀增強(qiáng)及整體不均勻增強(qiáng))是一個(gè)較為合理的分組方法。

本研究的局限性：首先，本研究中超聲造影增強(qiáng)方式的劃分是超聲醫(yī)師的主觀判斷，盡管簡(jiǎn)便易行，但是缺乏定量指標(biāo)；其次，本研究的樣本均是可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移病例，所以不能確定本研究的結(jié)果是否適用于不可切除的病例；最后，本研究是單中心小樣本研究，研究結(jié)果仍需多中心大樣本研究的證實(shí)。

綜上所述，腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的超聲造影增強(qiáng)方式具有腫瘤臨床病理特征基礎(chǔ)，且每種增強(qiáng)方式的影響因素在預(yù)后方面具有一致性，總是有利或不利的預(yù)后因素。超聲造影增強(qiáng)方式能否反映肝臟的腫瘤負(fù)荷，判斷腫瘤標(biāo)志物水平，與癌結(jié)節(jié)的關(guān)系，能否有助于臨床做預(yù)后判斷值得進(jìn)一步探究。