16F 與28F 胸腔引流管在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)引流效果比較meta 分析

黃金蘭，阮氏梅，應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

肺癌是我國發(fā)病率且死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。目前，最常的治療方式有手術(shù)、化療、放療等。肺葉切除術(shù)是肺癌常見外科手術(shù)常見的手術(shù)方式[2]，術(shù)后常規(guī)使用胸腔閉式引流管排出胸腔內(nèi)氣體和液體[3]，近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，對于胸腔引流管管徑的材料、大小方面存在爭議，主要體現(xiàn)在疼痛、引流效果、排痰、肺復(fù)張又不利于患者活動和物理康復(fù)運動[4]。目前，國內(nèi)許多學(xué)者對胸腔引流管管徑大小進(jìn)行研究，但16F 和28F 引流管多為單中心，小樣本，且結(jié)論不一。為此，本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)評價了肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管引流效果的研究，為肺癌肺葉切除術(shù)后患者選擇合適的引流管提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機對照、隊列研究；

1.1.2 研究對象

確診為肺癌并在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)的患者；

1.1.3 干預(yù)措施

實驗組采用內(nèi)徑為16F(引流管、胃管或尿管)和對照組采用內(nèi)徑為28F 引流管；

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥、引流量、疼痛評分、拔管天數(shù)、傷口愈合情況、住院天數(shù)等；

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

非對照研究；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；未明確結(jié)局指標(biāo)；其他型號引流管對照。

1.2 檢索策略

以“肺癌/肺腫瘤/肺葉切除；胸腔引流管/引流管”為中文檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識平臺和維普王(VIP)。檢索從建庫至2019 年9 月。以(Lung cancer“or”Lung neoplasms)“and”(Chest tube)“and”(VATS lobectomy) 為 檢 索 式，檢 索Cochrane Library、PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫，為確保檢索完全，關(guān)鍵詞之間使用布爾邏輯運算“與”和“或”進(jìn)行組合，關(guān)鍵詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索。

1.3 資料提取

由兩名研究人員獨立檢索所有文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要初步篩選納入的文獻(xiàn)，再仔細(xì)閱讀全文，確定符合納入的文獻(xiàn)。根據(jù)資料提取表提取文獻(xiàn)資料內(nèi)容，提取內(nèi)容包括：第一作者；發(fā)表時間；研究類型；平均年齡；樣本量；并發(fā)癥；引流管類型；疼痛等。由兩名研究人員交換核對，如有分歧，由第三名研究人員進(jìn)行討論解決。

1.4 質(zhì)量評價

由兩名研究者進(jìn)行質(zhì)量評價，納入文獻(xiàn)為RCT 按照Cochrane手冊5.1 版本偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括(1)隨機序列產(chǎn)生方法；(2)是否采用隱藏；(3)分是否采用盲法；(4)有無退出和失訪；(5)基線可比性；(6)有無選擇性報道。全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A 級；部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B 級；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C 級。納入文獻(xiàn)為隊列研究質(zhì)量采用紐卡斯?fàn)枺滋A量(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[5]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價，該量表從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測量3 個方面共8 個條目進(jìn)行獨立評價，滿分為9 分，NOS 評分＜6 分或兩組在年齡、性別上未匹配時為B級，其余為A 級。若兩名研究者存在不同意見，詢問第三位研究者的意見討論并解決。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計學(xué)軟件對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。采用I2檢驗和P 值對納入研究進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P ≥0.1 和I2＜50%，說明各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異性，研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；P＜0.1，I2≥50%，說明研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則應(yīng)該對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，采用亞組分析、敏感性分析來處理異質(zhì)性來源，并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)，及其95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(MD) 及95%CI。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。對于是否存在發(fā)表偏倚則采用漏斗圖來檢驗，如漏斗圖顯示不完整或不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略和資料搜集，初檢出文獻(xiàn)1073 篇，去重后剩余文獻(xiàn)1049 篇，通過閱讀題目和摘要獲得40 篇，閱讀全文后剩余15篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8[8-11]篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，共886 患者，按照肺葉切除術(shù)后置入16F 和28F 引流管分為2 組，16F 組( 試驗組)449 例，28F 組( 對照組)437 例。其中有2 篇為RCT 文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1，納入研究的基本特征見表1，納入結(jié)局指標(biāo)見表2。納入研究的質(zhì)量評價見表3 和表4。

2.2 納入研究質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 手冊(5.1.0.2011)評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的2 項隨機對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價并分級。其中2 項研究質(zhì)量等級為B 級(見表3)。根據(jù)NOS 對納入的6 隊列研究進(jìn)行質(zhì)量評價并分級。其中6 項研究質(zhì)量評分，4 項研究為9 分，2 項研究為8 分(見表4)。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 疼痛

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究結(jié)局指標(biāo)

續(xù)表2

表3 RCT 質(zhì)量評分

表4 隊列研究的NOS 評價標(biāo)準(zhǔn)

共5 項[7-8，10-12]研究涉及。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：項研究間存在明顯異質(zhì)性(P＜0.1，I2=89%)。 根據(jù)評價疼痛不同的方式，將其分為術(shù)后第一天、第二天、第三天組[8，10，12]和拔管前后[7,11]分未2 個亞組，并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果顯示：在疼痛方面，16F 組低于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.91，95%C(-1.28，-0.55)，P=＜0.00001]，見圖2、圖3。

2.3.2 胸腔引流量(mL)

共6 項研究涉及[6-9，12]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：6 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P＜0.1，I2=96%)。根據(jù)6 項研究引流量收集方式不同，將其分為術(shù)后三天引流量(3 個亞組)并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在胸腔引流量方面，16F 組少于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.08，95%C(-1.79-0.36)，P=0.003]，見圖4。

2.3.3 胸腔引流時間(h)

共8 項研究涉及[5-12]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：8 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P＜0.1，I2=92%)。根據(jù)8 項研究引流管的材質(zhì)不同，將其分為16F 引流管、16F 胃管、16F 尿管3 個亞組，并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果顯示：在胸腔引流量時間方面，16F組少于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.93，95%C(-1.44，-0.42)，P=0.0003]，見圖5。

2.3.4 切口甲級愈合率

共4 項研究涉及[6-7，9，11]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：4 項研究間存在無明顯異質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果顯示：在切口甲級愈合率方面，16F 組多于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.99，95%C(4.99，19.44)，P=0.00001]，見圖6。

2.3.5 肺部感染

共6 項研究涉及[5-10]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：6 項研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.40，I2=1%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在肺部感染方面，16F 組少于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.39，95%C(0.17，0.89)，P=0.03]，見圖7。

2.3.6 住院天數(shù)

圖2 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后三天疼痛的meta 分析結(jié)果

圖3 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管拔管前后疼痛的meta 分析結(jié)果

圖4 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后引流量的meta 分析結(jié)果

共7 項研究涉及[5-11]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：7 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P＜0.1，I2=97%)。根據(jù)7 項研究引流管的材質(zhì)不同，將其分為16F 引流管、16F 胃管、16F 尿管3 個亞組，并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在住院天數(shù)方面，16F 組少于于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.53，95%C(-2.45，-0.60)，P=0.001]，見圖8。

2.3.7 皮下氣腫

共7 項研究涉及[6-10，12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：7 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P＜0.1，I2=66%)。采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在住院天數(shù)方面，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1，95%C(0.41，2.42)，P=0.99]，見圖9。

2.3.8 氣胸

共3 項研究涉及[6，9，10]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：6 項研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.19，I2=40%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在氣胸方面，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.66，95%C(0.125，0.89)，P=1.72]，見圖10。

2.3.9 胸腔積氣

共7 項研究涉及[5-9，11-12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：7 項研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在胸腔積氣方面，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.78，95%C(0.47，1.28)，P=0.32]，見圖11。

圖5 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后引流時間的meta 分析結(jié)果

圖6 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后切口甲級愈合的meta 分析結(jié)果

圖7 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后肺部感染的meta 分析結(jié)果

圖8 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后住院天數(shù)的meta 分析結(jié)果

2.3.10 胸腔積液

共5 項研究涉及[6-7，9，11-12]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：5 項研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.32，I2=14%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在胸腔積液方面，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.89，95%C(0.49，0.70)，P=0.70]，見圖12。

2.3.11 引流管拆線時間

共5 項研究涉及[6-7，9-11]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：5 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.32，I2=96%)。根據(jù)5 項研究引流管的材質(zhì)不同，將其分為16F 引流管[6，9，11]、16F 胃管[10]、16F 尿管[7]3 個亞組，并采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果顯示：在引流管拆線方面，16F 組少于28F 組其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.57，95%C(-3.92，-1.22)，P＜0.0002]，見圖13。

圖9 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后皮下氣腫的meta 分析結(jié)果

圖10 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后氣胸的meta 分析結(jié)果

圖11 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后胸腔積氣的meta 分析結(jié)果

圖12 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后胸腔積液的meta 分析結(jié)果

圖13 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后引流管拆線時間的meta 分析結(jié)果

圖14 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后再置管率的meta 分析結(jié)果

圖15 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后16F 與28F 引流管術(shù)后心律失常的meta 分析結(jié)果

2.3.12 再置管率

共5 項研究涉及[6-7，9-11]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：5 項研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.38，I2=5%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在再置管率方面，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.68，95%C(0.25，1.82)，P=0.44]，見圖14 。

2.3.13 心律失常

共3 項研究涉及[6，8-9]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：3 項研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：在心律失常方面，16F 組少于于28F 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.25，95%C(0.10，0.61)，P=0.03]，見圖15。

3 討論

目前，單管引流管常用的引流管管徑大小為16F、24F、28F、32F、和36F，其中28F 和32F 引流管比較常用[13]，但是在國內(nèi)不同的醫(yī)院使用的引流管的型號和材質(zhì)也有所不同，并沒有形成一個統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前，關(guān)于引流管的材質(zhì)除常規(guī)使用的引流管以外，還有很多學(xué)者對尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等也進(jìn)行了研究，王世敏[10]、王勇永[12]等學(xué)者研究結(jié)果表明使用16F 胃管替代引流管不僅能夠保證胸腔引流積氣積液的效果而且還能減輕患者疼痛，能促進(jìn)患者快速恢復(fù)；楊霞[5]、周洪霞[7]等學(xué)者研究結(jié)果表明，16F 尿管代替引流管是可行的，且能夠改善患者肺功能，利于早期拔管，促進(jìn)引流管口愈合；焦嘉[14]、于仲芬[15]等學(xué)者研究結(jié)果顯示中心靜脈導(dǎo)管對縮短住院日、減輕疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)有積極的意義。肺葉切除術(shù)后除了由于手術(shù)切口引起的疼痛以外，引流管引起的疼痛也是引起術(shù)后疼痛重要的原因[16-18]。

本研究兩組引流效果的meta 分析結(jié)果顯示：與28F 引流管相比，16F 型號引流管減少了患者疼痛、引流時間、住院時間、肺部感染、心律失常以及引流管拆線時間，增加了切口甲級愈合率，但在皮下氣腫、氣胸、胸腔積氣、胸腔積液、再置管率等并發(fā)癥方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因此，可認(rèn)為16F 比28F 內(nèi)徑引流管更有優(yōu)勢：與28F 引流管相比16F 引流管能減輕患者術(shù)后疼痛，從而能促進(jìn)患者早期下床活動，提高肺功能鍛煉的依從性等；16F引流管縮短了患者引流管放置的時間、引流管拆線時間和住院時間使患者舒適度增加和減少患者住院費用；16F 引流管減少患者肺部感染和心律失常的發(fā)生率，增加了切口甲級愈合。

由于在英文數(shù)據(jù)庫中未找到英文相關(guān)的文獻(xiàn)，所以本研究納入的文章均為中文文獻(xiàn)，可能是由于不同國家可能使用的材料和型號有所不同。另外，由于國內(nèi)外對肺葉切除術(shù)后患者引流管的大小、材料等研究有限，文獻(xiàn)參差不齊，故本研究納入了8 篇的中文文獻(xiàn)，考慮到對發(fā)表偏倚的意義，所以本研究未計算發(fā)表偏倚，可能會造成檢驗效能出現(xiàn)較大的異質(zhì)性。有望今后有更多的多樣本、多中心研究。