縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的影響因素*

毛全高，李亞南，席駿鉆，楊 慧

如皋市人民醫(yī)院 藥劑科，如皋 226500

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的化學(xué)合成藥物[l]。I類切口指清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入消化道、生殖道、呼吸道或未感染的泌尿道[2]。I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的目的，是預(yù)防手術(shù)后切口感染，使局部組織在手術(shù)切口暴露時(shí)達(dá)到足夠的藥物濃度，以殺滅手術(shù)過程中入侵切口的細(xì)菌[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的日常狀況反映了醫(yī)院抗感染管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的水平，是等級醫(yī)院評審和衛(wèi)生行政主管部門每年專項(xiàng)檢查的必備科目[4]。當(dāng)前，我國縣級醫(yī)院I類切口抗菌藥物的使用問題突出，其問題發(fā)生覆蓋面大，涉及外科所有科室，產(chǎn)生的后果較為嚴(yán)重?？h級醫(yī)院I類清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例一直在90%以上，但是合理用藥率都不高，主要包括用藥時(shí)機(jī)不佳、用藥療程或短或長等[5]，并且有很多縣級醫(yī)院在抗菌藥物應(yīng)用選擇上，不論手術(shù)性質(zhì)如何，陷入濫用抗菌藥物的惡性循環(huán)，造成抗菌藥物治療水平下降，也使得細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重[6]。本文探討和分析了縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的影響因素，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料收集及患者甄別

收集2018年7月～2019年6月在本院進(jìn)行I類切口手術(shù)的患者2131例，其中2018年第三季度549例，第四季度547例；2019年第一季度508例，第二季度527例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；屬圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；無代謝異常、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等病史；患者無全身感染性疾病，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類均無異常；1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者，尤其對抗菌藥物過敏者；妊娠或哺乳期患者；合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能異常者；免疫系統(tǒng)疾病等其它嚴(yán)重慢性病史者；有明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病且經(jīng)相應(yīng)處理后指標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)者。

1.2 患者手術(shù)及抗菌應(yīng)用情況

患者的一般資料（包括姓名、年齡、性別、住院號、支付費(fèi)用方式、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間等）；臨床資料（臨床診斷、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)機(jī)、切口類型等）；抗菌藥物的應(yīng)用情況。I類切口手術(shù)根據(jù)《抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版）》中的手術(shù)切口分類標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將收集的資料按照設(shè)計(jì)好的格式錄入Excel表格，利用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、比率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對比方法采用卡方分析與t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防使用占比

2018年第三季度、第四季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率分別為40.5%、33.73%；2019年第一季度、第二季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率分別為24.0%、25.0%。2019年第一季度、第二季度已符合《抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版）》“I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%”的規(guī)定。

2.2 抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)與療程

2018年第三季度、第四季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)合理率分別為6.46%、6.56%；2019年第一季度、第二季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)合理率分別為4.2%、56.3%。2019年第二季度預(yù)防使用時(shí)機(jī)合理率顯著提升。

2018年第三季度、第四季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率分別為46.76%、39.6%；2019年第一季度、第二季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率分別為37.9%、56.6%。2019年第二季度療程合理率有一定的提升，但不顯著。

2.3 影響因素分析

根據(jù)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在2131例患者中，合理用藥892例，合理率為41.9%；不合理用藥1239例，不合理率為58.1%。單因素分析顯示，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、支付費(fèi)用方式為影響合理用藥的重要因素。見表1。

表1 影響縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的單因素分析（n=2131）

在2131例患者中，以合理用藥作為應(yīng)變量，以基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、支付費(fèi)用方式作為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、支付費(fèi)用方式為影響縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的多因素分析（n=2131）

3 討論

當(dāng)前預(yù)防用抗菌藥物在臨床總抗菌藥物使用中占有較大比例[7]。本研究顯示，在2131例預(yù)防患者中，合理用藥892例（占41.9%），不合理用藥1239例，普遍存在使用時(shí)機(jī)、使用療程不當(dāng)?shù)葐栴}。目前我國規(guī)定應(yīng)在切開皮膚前30～60 min開始給予抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前機(jī)體中的抗菌藥物能達(dá)到有效濃度?？咕幬锝o藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)主要表現(xiàn)為用藥時(shí)機(jī)明顯滯后，導(dǎo)致需在手術(shù)中追加用藥次數(shù)，錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，難以達(dá)到有效的預(yù)防效果[8]?？咕幬锸褂茂煶滩磺‘?dāng)在臨床上比較常見，本院預(yù)防性使用抗菌藥物的療程在3～7 d，療程過長，這不僅增加了二重感染概率[9]，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的原則應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等諸多因素，作綜合考慮，以決定是否預(yù)防用抗菌藥物[10]。

本院經(jīng)過2018下半年到2019上半年每個(gè)季度的持續(xù)點(diǎn)評、宣教、考核，I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物預(yù)防用的品種選擇、使用時(shí)機(jī)、療程、用法用量合理率雖有一定的提升，但還有較大的提升空間。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡、支付費(fèi)用方式均為影響縣醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，患者年齡增加，其基礎(chǔ)疾病相應(yīng)增多、抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間較長、聯(lián)合用藥頻率較高，從而增加不合理用藥率[11]。急診手術(shù)使得在臨床上的用藥方案缺乏時(shí)間考慮，倉促間也會(huì)增加不合理用藥率。患者的結(jié)算方式如果為公費(fèi)或者特需，用藥時(shí)可能會(huì)要求使用檔次較高品種，其中會(huì)增加不合理用藥率[12]。