N-乙酰半胱氨酸治療慢加急性肝衰竭的療效觀察

臧志棟，徐春陽，姚 煜，戴 峰，張小玉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院，南京 210003

在慢性乙肝基礎(chǔ)上衍化的慢加急性肝衰竭，其病情危重，發(fā)展迅速，預(yù)后差，病死率高達(dá)90%[1，2]；臨床上多采用恩替卡韋抗病毒、還原型谷胱甘肽護(hù)肝等治療[3，4]措施。

乙酰半胱氨酸以前因?yàn)楦弊饔幂^多而很少用于肝炎的治療，隨著對(duì)乙酰半胱氨酸研究的深入及其制備工藝的改進(jìn)，現(xiàn)有將N-乙酰半胱氨酸用于治療慢加急性肝衰竭的報(bào)道[5，6]。本研究對(duì)N-乙酰半胱氨酸在替比夫定抗病毒基礎(chǔ)上治療乙肝病毒感染引起的慢加急性肝衰竭（早期），觀察其治療效果，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院2016年1月～2018年12月診斷為乙肝病毒感染引起的慢加急性肝衰竭（早期）的患者，其符合《肝衰竭治療指南（2012年版）》[3]；年齡33～58歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病、肝癌、自身免疫病以及全身性疾病導(dǎo)致的肝損害患者。

1.2 方法

將60例慢加急性肝衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。在甘草酸制劑常規(guī)保肝、血制品支持、替比夫定600 mg qd抗病毒基礎(chǔ)上，治療組加用乙酰半胱氨酸8 g慢滴qd。兩組均沒有給予人工肝治療。觀察兩組治療28天后的癥狀、生化、病毒指標(biāo)改善狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療28天后，血清總膽紅素（TB）、血清丙氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、乙肝病毒定量（HBV-DNA）的變化；觀察不良反應(yīng)如惡心嘔吐、胸悶等癥狀，以及12周生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

治療組中男性25例，女5例，年齡34～58歲；對(duì)照組中男26例，女4例，年齡33～46歲。兩組在年齡（t=2.278，P＞0.05）、性別（χ2=0.131，P＞0.05）、合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

2.2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

與治療前相比：①兩組ALT、HBV-DNA水平均顯著下降，兩組相比無顯著差異；②兩組PTA升高，TB下降，治療組比對(duì)照組更顯著；③兩組ALB變化不明顯。見表2。

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)變化比較（）

2.3 兩組治療中不良反應(yīng)的比較

治療組惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組均有少量的胸悶反應(yīng)，但無顯著差異。見表3。

2.4 兩組生存情況比較 見表4。

表4 兩組4周和12周生存情況比較［n（%）］

3 討論

慢加急性肝衰竭是慢性肝病基礎(chǔ)上衍化的急性發(fā)作，具有病程長(zhǎng)、預(yù)后差、治療困難、有較高的死亡率等，迄今沒有特效治療；通常采用的是護(hù)肝、退黃、抗病毒、對(duì)癥支持等綜合治療。目前很多研究采取綜合治療或是聯(lián)合治療，例如恩替卡韋加還原型谷胱甘肽，但發(fā)現(xiàn)這種治療有的病例隨著病毒數(shù)量的下降，TB進(jìn)行性上升；而替比夫定也是一種強(qiáng)效抗乙肝病毒藥，治療過程卻較為平穩(wěn)[7]。故本研究選擇替比夫定抗病毒。

乙酰半胱氨酸為單肽小分子，由L-半胱氨酸加乙?；M成，含有巰基，目前認(rèn)為其肝臟的保護(hù)和治療作用可能與其維護(hù)及提高肝細(xì)胞GSH含量有關(guān)。此外，乙酰半胱氨酸有清除自由基和抗氧化作用，有助于保護(hù)線粒體功能、抑制炎癥，并改善肝臟的血流動(dòng)力學(xué)和肝臟微循環(huán)，從而促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)[8，9]。

本研究采用乙酰半胱氨酸聯(lián)合替比夫定治療慢加急性肝衰竭，結(jié)果顯示，治療組在黃疸消退、凝血酶原活動(dòng)度升高上明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)于以肝細(xì)胞性黃疸為主的慢加急性肝衰竭，上述兩項(xiàng)的進(jìn)步表明病情的好轉(zhuǎn)，病情的快速好轉(zhuǎn)意味著肝臟持續(xù)損傷時(shí)間縮短。

在治療中，常規(guī)使用了甘草酸制劑，兩組患者肝功能ALT、TB指標(biāo)均顯著下降。兩組HBV-DNA均明顯下降，顯然與替比夫定的強(qiáng)效抗乙肝病毒作用有關(guān)?；诼蛹毙愿嗡ソ呋謴?fù)病程相對(duì)較長(zhǎng)，故兩組28天的ALB均沒有明顯改善。隨訪12周，治療組生存率96.7%，對(duì)照組90.0%，兩組差異無顯著性。

乙酰半胱氨酸在臨床的應(yīng)用中，常有發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道，一般以病人惡心嘔吐、胸悶等不適主訴居多[10，11]。治療組惡心嘔吐癥狀明顯高于對(duì)照組，可能與乙酰半胱氨酸的不良反應(yīng)有關(guān)，這在臨床上通過減慢輸液滴速、其不適癥狀基本可以緩解或改善。