顱骨筋膜炎7例臨床病理分析

周崢珍，姜 楠，張麗瓊，劉 敏，匡林芝，鄭臺青

顱骨筋膜炎是一種好發(fā)于嬰幼兒顱骨，以纖維母細胞和肌纖維母細胞增生為主的增生性病變，由Lauer和Enzinger[1]于1980年首次報道，屬于結(jié)節(jié)性筋膜炎的一種罕見特殊類型，目前國外僅報道80余例[2]。該病變在影像學(xué)上可見顱骨破壞[3]，由于病變生長迅速，在臨床病理診斷中易造成誤診、誤治。本文回顧性分析7例兒童顱骨筋膜炎的臨床資料，重新閱片并做出病理診斷，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月～2019年1月湖南省兒童醫(yī)院存檔的手術(shù)切除的顱骨筋膜炎標(biāo)本7例。臨床資料來自于電子病例，影像學(xué)資料來自PAC&WEB系統(tǒng)。臨床資料詳見表1，CT示右頂部頭皮軟組織內(nèi)團塊狀軟組織密度影，病灶向內(nèi)生長破壞局部頂骨(圖1、2)?；純褐形荒挲g20個月，均為單發(fā)腫塊。所有病例均行手術(shù)完整切除術(shù)。

①②

圖1 矢狀位右頂部腫塊CT影像圖 圖2 冠狀位CT示右頂部頭皮軟組織內(nèi)團塊狀軟組織密度影，病灶向內(nèi)生長破壞局部頂骨，骨質(zhì)變薄、部分骨質(zhì)不連續(xù)，壓迫鄰近腦實質(zhì)

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、4 μm厚切片、HE染色。由兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)核所有病例的HE切片及免疫組化切片。免疫組化染色采用EnVision法，抗體包括vimentin、CD34、SMA、MSA、S-100、desmin、CK、β-catenin、CD99、ALK、BCL-2，均購自北京中杉金橋公司。嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書的操作步驟進行染色。所有標(biāo)本實驗時同時設(shè)置陰陽性對照。

1.3 隨訪 以電話方式進行隨訪，截至2019年1月，隨訪3～33個月。7例中有5例獲得隨訪，均未見復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 病灶呈不規(guī)則形、圓形或卵圓形，4例附帶顱骨組織，1例位于顱骨內(nèi)；均無包膜，界限尚清楚。腫塊最大徑≤2 cm者5例，>2 cm者2例，平均最大徑約2 cm。切面質(zhì)地不一，質(zhì)軟、質(zhì)中偏韌，切面呈灰白、灰紅或灰黃色。

表1 7例顱骨筋膜炎的臨床資料

2.2 鏡檢 病變細胞為增生活躍的胖梭形纖維/肌纖維母細胞，形態(tài)大小基本一致，無多形性或異型性，呈不規(guī)則短束狀或編織狀排列(圖3)，局灶車輻狀(圖4)，也可以紊亂而無方向排列，可見核分裂，但無病理性核分裂。間質(zhì)疏松水腫和黏液變，可見豐富的血管和紅細胞外滲，區(qū)域可見裂隙及微囊狀結(jié)構(gòu)(圖5)，4例可見慢性炎癥細胞浸潤。3例累及顱骨組織(圖6)。

③④⑤⑥

圖3 纖維母細胞呈束狀、編織狀排列 圖4 不典型的車輻狀結(jié)構(gòu)伴有滲血 圖5 疏松水腫的黏液間質(zhì)，豐富的血管結(jié)構(gòu)及紅細胞滲出，微囊狀結(jié)構(gòu) 圖6 病灶內(nèi)顱骨組織

2.3 免疫表型 7例顱骨筋膜炎中vimentin、SMA、MSA均陽性，CK、CD34、desmin、β-catenin、S-100、CD99、ALK和BCL-2均陰性。

2.4 病理診斷 7例均為顱骨筋膜炎。

3 討論

3.1 臨床病理特征 文獻報道顱骨筋膜炎多發(fā)于6歲以內(nèi)的兒童，中位年齡為24個月，男童多見，男女比為2 ∶1[1,2,4]。該病可發(fā)生于顱骨的任何部位，以頂骨(33%)和顳骨(30%)最為好發(fā)[2]。臨床表現(xiàn)為顳部、頂骨、枕骨及前額單個可觸及的迅速增長的無痛性腫塊，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患兒無不適感，常由父母無意中發(fā)現(xiàn)。本組有2例學(xué)齡兒童，1例新生兒，5例女童；4例發(fā)生在顱頂骨，均為無意發(fā)現(xiàn)就診，但其中3例出現(xiàn)短期內(nèi)迅速生長并脹痛的病史。文獻尚未報道確定的誘發(fā)因素，Wagner等[5]統(tǒng)計文獻報道的29%患者有病變部位的外傷史，認為病變部位先前的創(chuàng)傷可能在后來的顱骨筋膜炎發(fā)展中發(fā)揮了作用，推測新生兒病例可能與出生有關(guān)的圍產(chǎn)期創(chuàng)傷有關(guān)[1,6-7]；本組的1例新生兒為產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，其余病例尤其是2例學(xué)齡兒童均未回憶有受傷病史。

在影像學(xué)上，病變累及顱骨者，X片可顯示顱骨溶骨性缺損，CT示溶骨性缺損，可伴有菲薄的致密或硬化性邊緣，甚至可見軟組織內(nèi)腫塊。常被誤診為嗜酸性肉芽腫(朗格漢斯細胞組織細胞增生癥)。腫塊可侵蝕顱骨外板，穿透內(nèi)板浸潤腦膜甚至軟腦膜者也有報道。MRI的T1WI表現(xiàn)為灰質(zhì)等信號，T2WI呈不均質(zhì)高信號[7-8]。本組5例病變因影像學(xué)提示溶骨性病變而被臨床診斷為嗜酸性肉芽腫，其中1例顯示腫塊壓迫顱內(nèi)腦組織，與文獻報道的影像學(xué)改變類似。

大體表現(xiàn)主要取決于黏液樣間質(zhì)和纖維性間質(zhì)的相對含量以及病變細胞的構(gòu)成。大多數(shù)病變無包膜，相對界清。切面黏液樣基質(zhì)質(zhì)軟、膠凍樣；膠原間質(zhì)質(zhì)韌或質(zhì)硬。鏡下病變起自頭皮的深筋膜，與結(jié)節(jié)性筋膜炎相似。由排列疏松的梭形或星狀的纖維母細胞/肌纖維母細胞和黏液樣基質(zhì)組成，瘤細胞呈束狀、編織狀或結(jié)節(jié)狀排列，細胞無多形性，核分裂象可見；間質(zhì)疏松，黏液樣，含有豐富的血管及紅細胞外滲，以及不規(guī)則裂隙、微囊等，局灶區(qū)域可伴有骨化[3,9-12]。一般來說鏡下形態(tài)與病程有關(guān)，早期或病程短者呈黏液樣，稍后細胞較豐富呈增生期，晚期或病程較長者病變內(nèi)纖維母細胞或肌纖維母細胞數(shù)量減少而膠原纖維增多明顯，形成瘢痕病變樣，甚至可見灶性鈣化骨化[9,12]。

免疫組化檢測瘤細胞呈肌纖維母細胞標(biāo)志物表達，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)3例Wnt通路異常活化，β-catenin蛋白核染色，1例4年后復(fù)發(fā)，1例患有家族性腺瘤性息肉病[13-14]；另有學(xué)者[5]檢測β-catenin蛋白呈細胞質(zhì)染色，與Rakheja等[13]報道的結(jié)節(jié)性筋膜炎染色模式一致。本組7例β-catenin蛋白均陰性，β-catenin蛋白的染色模式及核表達是否可作為顱骨筋膜炎鑒別診斷及預(yù)測復(fù)發(fā)的標(biāo)志物有待于大樣本研究，但是在一定程度上可提醒臨床醫(yī)師詳細詢問病史及仔細體檢以排查診斷家族性腺瘤性息肉病。最近，Christian等[15]報道2例顱骨筋膜炎中與結(jié)節(jié)性筋膜炎相同的USP6基因重排，一定程度上從分子水平證實了顱骨筋膜炎是結(jié)節(jié)性筋膜炎的亞型。

3.2 鑒別診斷 顱骨筋膜炎因形態(tài)復(fù)雜多變，導(dǎo)致病理醫(yī)師較難診斷，極易誤診。為減少誤診，病理醫(yī)師必須了解臨床資料，熟練掌握其病理形態(tài)學(xué)特點，診斷與鑒別診斷顯得尤為重要，需鑒別的病變?nèi)缦拢?1)嬰兒型/先天性纖維肉瘤：與富于纖維母細胞的顱骨筋膜炎易混淆。腫塊常見于四肢遠端，周界不清，易向鄰近的正常組織浸潤生長。梭形瘤細胞排列緊密，形成短束狀，呈編織樣或“魚骨樣”排列，細胞核深染，染色質(zhì)粗，分布不均，常聚集在核的外周并可見病理性核分裂象，間質(zhì)內(nèi)可見以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，但無紅細胞外滲。免疫組化僅在局部顯示纖維母細胞性分化，具有特異性的t(12；15)(p13；q25)并產(chǎn)生ETV6-NTRK3融合基因。(2)真皮纖維瘤：其屬于組織細胞原性腫瘤。主要局限于真皮內(nèi)，不侵犯皮下或顱骨，由短交織狀、席紋狀或條束狀排列的未分化間葉細胞或纖維母細胞組成，病灶內(nèi)可含有數(shù)量不等的泡沫樣組織細胞、含鐵血黃素吞噬細胞或多核巨細胞。免疫組化檢測AAT、CD68、HMGA1/2表達亦有鑒別意義。(3)嬰幼兒纖維瘤?。耗[瘤較大，呈浸潤性生長，小卵圓形、短梭形，瘤細胞呈長束狀排列，并向鄰近脂肪或肌肉浸潤生長，間質(zhì)有較多膠原及黏液樣變性，切除不完整可復(fù)發(fā)。免疫組化標(biāo)記瘤細胞灶性表達actin，β-catenin呈核表達，可顯示有CTNNB1(β-catenin)基因突變。(4)嬰兒肌纖維瘤：頭頸部皮下組織多見，可累及骨，鏡下見增生的嗜伊紅色肌樣結(jié)節(jié)或梭形細胞條束和分化相對較為原始的幼稚性間葉區(qū)域組成，呈片狀或血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)排列，免疫組化染色顯示僅僅梭形細胞表達SMA。

3.3 治療及預(yù)后 由于顱骨筋膜炎是一種非腫瘤性良性增生性病變，在治療上一般采用手術(shù)切除，對于有骨侵犯的患者可能需行顱骨下刮除術(shù)，若術(shù)后顱骨缺損較大，還需行顱骨重建術(shù)[8]。術(shù)后患者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低，不發(fā)生轉(zhuǎn)移[16]。本組7例患兒均行腫塊完整切除術(shù)，3例附加病變顱骨下行刮除術(shù)，1例患兒行顱骨修補術(shù)。隨訪時間最長者33個月，未見腫塊復(fù)發(fā)。

綜上，顱骨筋膜炎是纖維母細胞和肌纖維母細胞的良性反應(yīng)性增生性病變，因其罕見并具有特殊的發(fā)病部位和病理特征，需加強認識并正確診斷，避免過度治療。