FFDM 及DBT 在乳腺導管原位癌診斷中的對比分析

郭美瑩

（揚州大學醫(yī)學院，揚州市婦幼保健院放射科 江蘇 揚州 225002）

乳腺導管原位癌（DCIS）指局限于乳腺導管管腔內生長的癌細胞非典型增生，可以理解為正常乳腺組織的癌前病變。DCIS 可發(fā)展為浸潤性導管癌，通常在乳腺X 線鉬靶篩查時發(fā)現(xiàn)[1]。近年來DCIS 在50 歲以上女性中發(fā)病率明顯上升，每年約1/5[2]新增乳腺癌患者為DCIS，這歸因于全數(shù)字化乳腺X 線攝影（FFDM）篩查的普及。數(shù)字三維乳腺斷層攝影（DBT）是通過三維成像及融合技術來降低FFDM 由于致密乳腺及遮擋等原因造成的假陽性結果的新興檢查。本文通過對46 例DCIS 病例的病史及病理資料的搜集與整理，對比影像學表現(xiàn)，研究FFDM 及DBT 的診斷對比價值。

1 資料與方法

1.1 臨床與?？瀑Y料

回顧性收集2016 年12 月—2019 年6 月經(jīng)我院收治并經(jīng)手術后石蠟病理切片證實的46 例DCIS 患者的臨床信息，包括主訴、專科檢查、手術記錄及石蠟病理結果，患者術前均行DBT 檢查。46 例患者均為女性，年齡33 ～79 歲，平均年齡51.8±10.6 歲，平均哺乳年限10.2 月，圍絕經(jīng)期發(fā)病30 例，絕經(jīng)后發(fā)病16 例。左側乳腺發(fā)病23 例，發(fā)病部位位于外上方者居多，約占48%（22/46）。?？迫闄z可觸及腫塊32 例，腫塊并發(fā)乳頭溢液3 例，單純乳頭溢液3 例，陰性者8 例。

1.2 方法

FFDM 和DBT 檢查

（1）儀器：西門子公司全數(shù)字化乳腺斷層X 線機。

（2）擺位：常規(guī)體位包括頭尾位（CC）、內外斜位（MLO），輔助體位包括反斜位（LMO）及側位（ML）等。

（3）圖像獲得：對患者雙側乳房分別進行適當壓迫，采用combo 模式攝影, 曝光完成經(jīng)軟件后期處理及重建，分別獲得層厚1mm 的DBT 三維斷層圖像及FFDM 二維融合圖像。

1.3 觀察診斷標準

由3 名具有十年影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)生在Barco 5 兆顯示屏上以2013 年美國放射學會施行的第5 版乳腺影像與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）[3]為標準對所搜集影像進行評估和診斷。根據(jù)BI-RADS 診斷標準將結果為4 類（惡性可能性2%～95%）、5 類（惡性可能≥95%）歸入檢出，結果記為陽性，1 類（陰性，惡性可能性0%）、2 類(良性，惡性可能性0%)及3 類（可能良性，惡性可能性≤2%，隨訪）歸入未檢出，記為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，分類資料采用卡方（χ2檢驗），以P＜0.05 為標準，來比較FFMD 及DBT 對DCIS 的診斷價值。

2 結果

2.1 46 例DCIS 患者FFDM 及DBT 檢查方法檢出率的比較

FFDM 的診斷結果中4 類以上者25 例，DBT 檢出4 類以上者39 例。兩種方法比較，DBT 檢查的檢出率明顯高于FFDM 檢查（P＜0.05）,兩者的檢出率差別具有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 FFDM 及DBT 檢查診斷效率對比

FFDM 及DBT 同時診斷結果為3 類及以下者為7 例，F(xiàn)FDM診斷陰性而DBT 診斷陽性者為14 例，其中DBT 影像表現(xiàn)為腫塊或團塊影5 例，惡性鈣化4 例，結構扭曲4 例，鈣化伴結構扭曲1 例。兩種檢查方法陽性的影像學表現(xiàn)見表2。

表2 FFDM 及DBT 檢查診斷DCIS 陽性的影像學表現(xiàn)

3 討論

根據(jù)布魯斯等[4]2019 年的一項研究表明，鉬靶的篩查在降低乳腺癌的死亡率的同時會提高對疑似低危乳腺癌患者的過度診斷和過度治療。由于目前沒有明顯可靠的醫(yī)學手段來區(qū)別高風險及低風險導管原位癌，對于是否進展為浸潤性乳腺癌不能判斷，需要輔助一些手段來診斷[5]。DCIS 不同于乳腺癌，其主要陽性影像學表現(xiàn)為鈣化，Wang LC 等[6]的研究表明DCIS 的微鈣化病灶在高級別病變中更常見。FFDM 的優(yōu)勢在于，在同一個位置固定攝片，獲得的常規(guī)4 張圖像，通過兩側乳腺的對比讀片，比較直觀且有效率的發(fā)現(xiàn)乳腺中的非對稱病灶，并對由區(qū)域性、微小及簇狀等鈣化灶的影像重疊有加強作用，使數(shù)目較少的鈣化灶更易顯示。FFDM 的局限性在于致密性乳腺中腺體的重疊遮擋，根據(jù)本文研究所見，對于非鈣化（不包括腫塊伴鈣化）的DCIS 的FFDM 診斷的陽性率僅為38%（13/34）。由于DCIS 的癌細胞局限在導管內，且所有DCIS 術后10 年與乳腺癌復發(fā)相關的死亡率僅有1 ～2%[7]，所以DCIS 的早期診斷對于患者的預后及生存率有重要價值。在本研究中有有14 例FFDM 未檢出病變而由DBT 檢出患者，由回顧性讀片發(fā)現(xiàn)，由DBT 檢出的小結節(jié)、微小鈣化及結構扭曲在FFDM 檢查中未能檢出。根據(jù)《The Lancet Oncology》最近一項研究表明，DBT 診斷乳腺癌的特異性高達97%，與FFDM 相似；但在檢出率上較FFDM 高20%，這與本研究在DCIS 的診斷檢出率結果相似。在FFDM 與DBT 共同診斷為DCIS 陽性的病例中，鈣化占多數(shù)（48%），腫塊團塊影及結構扭曲較少。本研究中在DBT 檢出DCIS 的腫塊、團塊影中，F(xiàn)FDM 表現(xiàn)陰性或者為非對稱致密影，DBT 能更清楚的顯示腫塊的邊緣及與周邊結構的關系，尤其對直徑2mm以下的結節(jié)能夠清晰顯示。乳腺的結構扭曲根據(jù)放射學會BI-RADS 的定義為未見明顯腫塊的正常乳腺結構紊亂，包括從一點出發(fā)的實質邊緣的回縮及毛刺狀改變。FFDM 可以更豐富的顯示乳腺結構的層次感，在乳腺對比閱片中更容易診斷非對稱病變，而由于腺體扭曲而不沿導管走形而造成局部層次感的缺失會在圖像中更易顯示（見圖1）。根據(jù)趙丹等[8]的研究發(fā)現(xiàn)FFDM 在脂肪型乳腺中的敏感度達80%，而在致密型乳腺中僅為30%。在本組46 例DCIS的研究中，DBT 對乳腺結構扭曲具一定優(yōu)勢，能通過3D技術分層觀察乳腺腺體，略去多余腺體結構的遮擋，清晰顯示與導管走形不一致的乳腺結構，在致密型乳腺中其優(yōu)勢更明顯。但是DBT 每次攝影的圖像總數(shù)約為FFDM 的50倍左右，不適合大規(guī)模的乳腺體檢。乳腺組織對放射線具有敏感性，DBT較FFDM 的輻射劑量確有一定程度的提高[9]，且致密型乳腺由于腺體較多壓迫效果不如非致密型導致輻射劑量進一步增高，其綜合劑量為多次小劑量曝光的疊加。故在乳腺疾病篩查時要注意次數(shù)的限制，DBT 應遵循劑量的限制，每年的劑量要低于IBSS 的規(guī)定值3mGy[10]。DCIS為乳腺癌的早期病變，部分患者選擇隨訪復查來定期監(jiān)測DCIS 的發(fā)生發(fā)展，疑似鈣化型DCIS 患者選擇FFDM 做定期監(jiān)測較DBT 合適。

綜上所述，DCIS 在FFDM 及DBT 檢查的影像學表現(xiàn)中有其特殊性，通過兩者的聯(lián)合診斷能充分辨別分析乳腺的整體與局部表現(xiàn)，通過緊密結合臨床與專科檢查，對DCIS的早期診斷具有重要價值。