肝竇阻塞綜合征1 例

祁曉英，羅 紅（通訊作者）

（四川大學華西第二醫(yī)院超聲科＜出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室＞ 四川 成都 610041）

肝竇阻塞綜合征（Hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）既往被稱為肝小靜脈閉塞綜合征，是一種相對罕見的綜合征，由肝小葉第三帶區(qū)的肝竇內(nèi)皮細胞（Sinusoidal endothelial cells，SECs）損傷引起，可導致門脈高壓和肝功能衰竭。HSOS 的臨床表現(xiàn)包括肝腫大、腹水、高膽紅素血癥、右上腹疼痛及腹水。實驗室檢查可出現(xiàn)肝功ALT、AST 及膽紅素升高、凝血時間延長、CA125 升高等。這種綜合征通常發(fā)生在造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，SCT）、實體器官移植、攝取含有吡咯里嗪生物堿（PAs）的植物或被PAs 污染的谷物、惡性腫瘤的化放療以及使用免疫抑制劑之后[1]。HSOS 可從輕度可逆性進展到嚴重的多器官衰竭，死亡率高達80%[2]。因此，了解HSOS 的危險因素和影像診斷，對于提高對HSOS 的治療水平具有重要意義。

1 病例資料

患者，女，52 歲，因服用土三七后20 天出現(xiàn)呼吸短促、惡心、嘔吐和腹脹入院。體格檢查示腹部膨大、下肢嚴重水腫。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）115U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）120U/L；血清總膽紅素30.8μmol/L；直接膽紅素18.1μmol/L；白蛋白33.2g/L；凝血酶原時間17s，國際標準化比值1.51，活化部分凝血活酶時間40.1s。乙肝和丙肝病毒血清學檢測均為陰性。腫瘤標志物CA12-5 升高。

腹部CT 顯示大量腹水、肝臟腫大、密度不均勻降低、食道靜脈曲張和肝靜脈模糊；增強掃描顯示動脈期呈斑片狀增強，門靜脈期和晚期增強更明顯。二維超聲顯示肝臟腫大，肝實質(zhì)內(nèi)見多個低回聲區(qū)，特別是肝終末小靜脈附近；肝靜脈變細；多普勒超聲顯示門靜脈主干血流流速減慢。CEUS 動脈期、門脈期及實質(zhì)期肝終末小靜脈附近區(qū)域始終呈低增強。結(jié)合患者服用土三七病史及影像和臨床表現(xiàn)，診斷為HSOS，給與保守護肝治療，上述癥狀未見明顯緩解。后經(jīng)患者同意，進行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術，術后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2 周后肝功恢復正常。

2 討論

在中國，食用中藥土三七被認為是導致HSOS 的一個常見原因；土三七有潛在的肝毒性，其內(nèi)PAs 的主要毒性成分被吸收并轉(zhuǎn)化為高活性烷基化吡咯，引起肝細胞壞死、膽管增生、纖維化和肝腫大[3]。肝內(nèi)藥物代謝大多發(fā)生在肝小葉第三帶區(qū)，因此，三區(qū)SECs 最早損傷，導致凝血鏈激活、血栓形成阻塞肝竇，引起肝小葉中心壞死和竇后性門靜脈高壓[4]。肝活檢是診斷金標準，但常常由于凝血異常和大量腹水而無法進行。臨床診斷通常以體征和癥狀為主，國際上主要采用Baltimore 和Seattle 標準[5]，但對于未經(jīng)SCT 治療或未攝入PAs 的患者，根據(jù)這兩種標準診斷仍很困難，因為其臨床表現(xiàn)與其他肝臟疾病如布加綜合征（Budd-Chiari syndrome BCS）相似。

術前影像學檢查在診斷和鑒別診斷中起著重要作用。特征性的CT 表現(xiàn)包括肝臟密度不均勻或彌漫性降低，動脈期呈不均勻地圖樣或斑片狀增強。MRI 表現(xiàn)為不均勻的長T1T2 信號，動脈期有輕度斑片狀增強，在門脈期和晚期更為明顯。增強CT 和MRI 均顯示的斑片狀增強是HSOS最重要的影像學特征，可能提示疾病的嚴重程度[6]。超聲可以顯示肝臟主要血管血流情況，表現(xiàn)為肝內(nèi)終末小靜脈附近出現(xiàn)多個低回聲區(qū)，呈地圖樣改變。Yoshimoto 等[7]認為門靜脈反向血流有助于HSOS 的早期診斷，但也有學者認為這種情況很少發(fā)生，一旦發(fā)生，也只發(fā)生在HSOS 晚期[8]。特征性的CEUS 表現(xiàn)包括肝末梢靜脈引流區(qū)在三期均呈低增強，此外，造影劑可以順利通過肝靜脈和下腔靜脈而無充盈缺損，可以和BCS 鑒別?？膳cBCS 鑒別的幾個因素：（1）BCS 常由血凝塊或腫瘤壓迫引起；（2）肝靜脈或下腔靜脈內(nèi)可見膈膜回聲；（3）肝靜脈增粗，出現(xiàn)粗大的側(cè)支靜脈；（4）肝靜脈流出道梗阻，尾狀葉明顯增大。

綜上所述，當患者出現(xiàn)右上腹疼痛和肝腫大、黃疸、腹水，實驗室檢查示肝功受損，影像學上肝臟呈不均勻斑片狀或地圖樣改變、肝末梢小靜脈引流區(qū)低增強，加上有接觸肝毒性物質(zhì)的病史，應考慮HSOS 可能。