術(shù)前腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡治療老年腎結(jié)石患者中的應(yīng)用*

葉宗岳，張新明，吳洪濤

（1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518063；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410008）

輸尿管軟鏡能通過人體自然通道進(jìn)行“無創(chuàng)”碎石，特別適合于手術(shù)耐受性較差的老年腎結(jié)石患者。但作為腔內(nèi)碎石術(shù)，同樣存在術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，若在老年腎結(jié)石患者身上發(fā)生，其危險(xiǎn)性將會更大。如何降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，已成為學(xué)術(shù)界的焦點(diǎn)問題。筆者在對老年腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡的碎石同時(shí)，嘗試行術(shù)前腎穿刺造瘺術(shù)，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，以探討術(shù)前腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年腎結(jié)石中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月－2017年8月在蛇口醫(yī)院泌尿外科住院，并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的老年患者80例作為研究對象。隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組各40例，其中有6例退出、3例失訪，最終觀察組35例，對照組36例。34例患者合并腎積水，28例患者有高血壓，19例患者有糖尿病，14例患者尿常規(guī)提示膿尿，其中5例患者尿培養(yǎng)陽性，4例患者大腸埃希菌、1例患者肺炎克雷伯菌，術(shù)前均無畏寒發(fā)熱癥狀。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系超聲、腎-輸尿管-膀胱造影（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）等檢查確診單側(cè)腎結(jié)石且合并不同程度的腎積水；②結(jié)石大小1.5～2.5 cm；③能充分配合、知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鹿角形腎結(jié)石、鑄型結(jié)石或最大直徑大于3.0 cm等復(fù)雜腎結(jié)石；②凝血功能異常；③心、肝、肺和腎功能異常，不能耐受麻醉；④術(shù)前已合并高熱、休克等尿源性感染癥狀；⑤尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形（尿道、輸尿管嚴(yán)重狹窄）；⑥臨床資料不全或不愿加入研究者；⑦隨訪期內(nèi)（1個(gè)月）丟失。所有患者都簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 方法

患者按照入院登記號進(jìn)行編號，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。維持血壓、血糖穩(wěn)定。圍手術(shù)期常規(guī)給患者靜脈滴注三代頭孢進(jìn)行預(yù)防感染治療。

觀察組術(shù)前先在局麻下超聲引導(dǎo)用中心靜脈穿刺套件行患側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)，使用Y形穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，邊進(jìn)針邊回抽，直至回抽有尿液，通過穿刺針?biāo)瓦M(jìn)導(dǎo)絲，切開穿刺點(diǎn)皮膚，拔出穿刺針，記錄穿刺針插入的深度，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽有尿液后，拔出導(dǎo)絲并固定中心靜脈管。若積水少或超聲引導(dǎo)困難時(shí)，改行CT監(jiān)測穿刺，再轉(zhuǎn)手術(shù)室行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

對照組患者直接行單純輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。軟鏡手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉，在輸尿管硬鏡輔助下經(jīng)尿道置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入Wolf雙通道軟鏡找到結(jié)石后，采用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石粉碎后，部分大碎石使用套石籃套出體外，術(shù)中均使用輸液泵注水。觀察組的患側(cè)腎造瘺管于術(shù)畢時(shí)拔除。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上腹部CT，了解結(jié)石清除率。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天結(jié)石清除率、術(shù)后出血和發(fā)熱等并發(fā)癥，檢測術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h的C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均一期置入輸尿管軟鏡，并順利完成手術(shù)。觀察組與對照組的手術(shù)時(shí)間分別是（45.1±3.1）和（65.5±2.2）min，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對照組術(shù)中出血量分別是（10.0±2.0）和（8.0±1.3）ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后無1例高熱感染發(fā)生，對照組術(shù)后3例出現(xiàn)高熱（體溫＞39℃），經(jīng)加強(qiáng)抗感染輸液治療，癥狀消失。兩組患者均無術(shù)中、術(shù)后大出血、輸尿管穿孔、腎臟穿孔破裂以及腹腔臟器損傷發(fā)生。所有患者術(shù)后均順利出院，觀察組與對照組住院時(shí)間分別是（5.9±1.0）和（7.2±0.9）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對照組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率分別是94.3%（33/35）和77.8%（28/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)畢及術(shù)后24 h炎癥指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和3。

表2 兩組術(shù)后一般觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of general observation indexes between the two groups after operation

表3 兩組術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血CRP比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of blood C-reactive protein between the two groups at immediate and 1 day after operation （mg/L，±s）

表3 兩組術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血CRP比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of blood C-reactive protein between the two groups at immediate and 1 day after operation （mg/L，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h觀察組（n=35） 2.7±0.3 8.5±1.6 11.6±2.1對照組（n=36） 3.1±0.4 13.3±2.3 18.5±4.5 t值 1.99 10.23 8.31 P值 1.044 0.000 0.000

3 討論

隨著老年化進(jìn)程，老年腎結(jié)石患者越來越多，常合并心腦血管、糖尿病等慢性疾患，該類患者對手術(shù)的耐受性較差以及代償性較年青人弱，術(shù)后易出現(xiàn)感染，以往常行體外沖擊波碎石術(shù)治療，但容易發(fā)生結(jié)石殘留以及激發(fā)結(jié)石感染灶擴(kuò)散，并且多次碎石后易發(fā)生腎萎縮[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）雖然療效確切，但亦存在創(chuàng)傷大、術(shù)中、術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)或需切腎風(fēng)險(xiǎn)[3]。

輸尿管軟鏡能通過人體自然通道進(jìn)入腎盂，相比PCNL等其他治療方式，更接近“無創(chuàng)”概念，日益受到泌尿外科醫(yī)師的重視。但作為腔內(nèi)手術(shù)，腎盂腎盞是相對封閉空間，碎石過程中，無論采取何種方式進(jìn)行灌注，均會對腎盂內(nèi)壓產(chǎn)生影響。JUNG等[4]對12例行輸尿管軟鏡碎石的患者進(jìn)行監(jiān)測，83.0%的患者腎盂內(nèi)壓峰值超過50 mmHg，最高峰值達(dá)328 mmHg。正常生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)正常壓力＜10 cmH2O，過高的腎盂內(nèi)壓使含有細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液反流，易出現(xiàn)水中毒、出血、發(fā)熱和敗血癥等并發(fā)癥，甚至危及生命。輸尿管軟鏡鞘的放置對引流沖洗液、降低腎盂內(nèi)壓有一定的幫助，但不可避免地受到軟鏡鏡體影響。徐勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在使用相同口徑輸尿管軟鏡通道鞘的情況下，鏡鞘比的大小是影響腎內(nèi)壓的一個(gè)重要因素，但是輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院一般難以配備完善的各種類型軟鏡，往往難以改變鏡鞘比。因此，國內(nèi)不少學(xué)者[6-9]均從降低腎盂內(nèi)壓角度進(jìn)行術(shù)前穿刺造瘺，并應(yīng)用在輸尿管鏡和PCNL中，均取得較好的療效。

筆者亦推測，降低腎盂內(nèi)壓對降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)中、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和提高手術(shù)安全性意義甚大。因此，筆者在常規(guī)放置軟鏡鞘以及控制進(jìn)水速度的基礎(chǔ)上，采取術(shù)前經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)干預(yù)，并選擇從CRP炎性血清學(xué)指標(biāo)、術(shù)后發(fā)熱與否兩個(gè)角度來進(jìn)行兩組患者感染風(fēng)險(xiǎn)的對比，并用出血量比較副損傷程度。兩組術(shù)前CRP無差異，但術(shù)后即刻及術(shù)后24 h觀察組均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前穿刺造瘺有利于降低機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映成功的穿刺造瘺對腎臟的潛在損傷小，因而出血少，這可能與中心靜脈導(dǎo)管的管徑纖細(xì)有關(guān)。此外，觀察組與對照組相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，凈石率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與以下方面有關(guān)：①留置腎造瘺管后，增加排水通道，降低腎盂內(nèi)壓，減少灌注液、結(jié)石的相關(guān)細(xì)菌及毒素吸收；②灌注量及速度適當(dāng)可以加大，手術(shù)視野清晰，便于加快碎石過程。術(shù)者有明顯體會，未行穿刺造瘺者術(shù)中碎石時(shí)，碎石粉屑容易形成霧狀，當(dāng)伴有黏膜損傷時(shí)，少量出血或形成血凝塊即可令手術(shù)視野不清，導(dǎo)致尋找結(jié)石困難，影響手術(shù)進(jìn)展。

有學(xué)者采用中心靜脈穿刺套件進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，莫鑒鋒等[10]報(bào)道了120例行腎造瘺的患者，其中65例使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件穿刺，在手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，說明使用中心靜脈套件行經(jīng)皮腎穿刺是安全可行的。中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件相比筋膜擴(kuò)張?zhí)准r(jià)格更便宜，能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組術(shù)前采用中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，超聲引導(dǎo)穿刺積水腎盞，若無明顯積水則CT引導(dǎo)下穿刺。筆者認(rèn)為，CT下可以清晰顯示進(jìn)針全過程，能顯示目標(biāo)腎盞位置與臨近臟器關(guān)系，逐步調(diào)整穿刺針深度及方向?qū)崿F(xiàn)穿刺，可以很好地彌補(bǔ)超聲的不足，所以腎穿刺造瘺時(shí)未出現(xiàn)損傷周圍組織器官的情況，術(shù)后即刻拔除腎造瘺管，患者無訴特殊不適。筆者通過比較發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管的管徑比F8筋膜擴(kuò)張器還細(xì)，可以降低通道損傷所致的出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然經(jīng)皮腎穿刺造瘺也是有風(fēng)險(xiǎn)的操作，風(fēng)險(xiǎn)一般來源于通道出血以及穿刺過深，但通過選用較細(xì)管徑的中心靜脈導(dǎo)管，以及在嚴(yán)格影像監(jiān)控下穿刺，可以有效控制風(fēng)險(xiǎn)。是伴有中、重度積水腎結(jié)石患者不愿行經(jīng)皮腎鏡的有效替代治療方法。

綜上所述，術(shù)前腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年腎結(jié)石中是安全、有效的。在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，能夠提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，適用于不愿行經(jīng)皮腎鏡的有積水的腎結(jié)石患者。但由于本研究共統(tǒng)計(jì)71例，樣本量相對較小，結(jié)果會存在一定偏倚，這是本研究不足之處，有待于更進(jìn)一步的臨床資料的積累。