穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

梁?jiǎn)⒎牛?劉步平， 張善禹， 陳曉虹， 肖薇，何淵， 李深情， 鄭東翔， 黃智峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東廣州 510006；3.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是由于各種病因引起的前列腺組織的慢性炎癥，是泌尿外科最常見的疾病。該病多發(fā)于20 ～55 歲男性[1]，常對(duì)患者的身體和精神造成嚴(yán)重影響[2]。目前，國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示慢性前列腺炎的發(fā)病率高達(dá)46.63%[3]，其主要表現(xiàn)包括盆腔慢性疼痛、排尿異常等。流行病學(xué)研究[4]結(jié)果表明，慢性前列腺炎患者發(fā)病多見于中青年，且其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。該病在臨床上癥狀復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且療效差、易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期口服西藥帶來(lái)多種并發(fā)癥，且副作用較多[5]。因此，干預(yù)措施的有效性和安全性受到廣泛的關(guān)注，努力尋求副作用小、無(wú)創(chuàng)傷性的治療方法成為研究的關(guān)鍵。穴位貼敷療法作為極具代表性的無(wú)創(chuàng)痛治療手段，具有顯著的優(yōu)勢(shì)[6-8]。該法是將藥物調(diào)成糊狀，敷于體表特定部位或穴位的治療方法。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)專門評(píng)價(jià)穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎臨床療效的Meta 分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，故本研究采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法[9]，深入分析穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的臨床療效，以期為其臨床運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料的檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（Wanfang Data）、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為1996年1月至2019年10月。檢索語(yǔ)言為漢語(yǔ)和英語(yǔ)；中文檢索詞主要采用“前列腺炎”“慢性前列腺炎”“ⅢB 型前列腺炎”“盆腔疼痛綜合癥”“骨盆疼痛綜合癥”“穴位貼敷療法”。英文檢索詞主要采用“prostatitis”“chronic prostatitis”“chronic pelvic pain syndrome”“non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome”“chronic abacterial prostatitis”“CPPS”“application therapy”“acupoint application”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。同期平行對(duì)照，對(duì)照組數(shù)量不限。檢索語(yǔ)言為中文或者英文。（2）研究對(duì)象為年齡18 歲以上的患者，性別不限。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用穴位貼敷療法，或者試驗(yàn)組采用穴位貼敷療法結(jié)合其他陽(yáng)性干預(yù)措施；對(duì)照組的干預(yù)方法不限，可以是假貼敷療法、安慰劑對(duì)照療法，也可以是常規(guī)治療方法或其他貼敷療法。（4）結(jié)局指標(biāo)：CP 癥狀指數(shù)（NIHCPSI）評(píng)分，生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表評(píng)分（QOL），中醫(yī)證候積分，有效率等。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）各類綜述，有針對(duì)性的病因、機(jī)制、診斷研究；（2）病例報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)報(bào)告；（3）各種會(huì)議記錄論文；（4）動(dòng)物研究文獻(xiàn)；（5）不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)檢索得出的文獻(xiàn)，在多個(gè)雜志重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1. 4. 1 文獻(xiàn)信息提取 采用文獻(xiàn)管理器Note express[10]實(shí)現(xiàn)流程化控制，以降低勞動(dòng)強(qiáng)度，提高批量處理的效率。由2名研究員相互獨(dú)立按順序閱讀文獻(xiàn)信息。從文獻(xiàn)篇名、摘要，過渡到全文、參考文獻(xiàn)。依據(jù)這些信息排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。然后，進(jìn)一步詳細(xì)閱讀全文，根據(jù)文獻(xiàn)的類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息排除不合格的文獻(xiàn)。最后，全面衡量確定是否納入。若研究員在交叉核查評(píng)價(jià)結(jié)果的時(shí)候發(fā)現(xiàn)評(píng)判結(jié)局不一致，則通過內(nèi)部討論的方法達(dá)成一致，若未能達(dá)成一致則與第三位研究員協(xié)商決定是否納入。

1. 4. 2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究員獨(dú)立完成，如有分歧則協(xié)商一致，若在交叉核查評(píng)價(jià)結(jié)果的時(shí)候發(fā)現(xiàn)評(píng)判結(jié)局不一致，則通過內(nèi)部討論達(dá)成一致，或者由第三位研究員進(jìn)行綜合評(píng)判。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3 版[11]推薦采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。對(duì)偏差和紙張質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估使用Cochrane 合作組織推薦的偏差風(fēng)險(xiǎn)工具，從以下6 個(gè)方面獲取偏差風(fēng)險(xiǎn)：序列生成、分配隱藏、參與人員、結(jié)果評(píng)估員的盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)和選擇性的外展者報(bào)告。具體來(lái)說，如果有描述隨機(jī)序列是如何生成或分配的，盲法是如何應(yīng)用的，結(jié)果是如何測(cè)量的，丟失的數(shù)據(jù)是如何處理的，那么偏倚風(fēng)險(xiǎn)將被評(píng)估為“低”。評(píng)價(jià)用語(yǔ)為“低”（低偏倚）、“高”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表[12]，1～3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。評(píng)分越高，偏倚越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Revman 5.3 進(jìn)行偏倚評(píng)價(jià)，Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。首先進(jìn)行異質(zhì)性測(cè)試，然后選擇效果模型。如果異質(zhì)性很大，則可以進(jìn)行亞組分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)平均差（SMD）測(cè)量。若連續(xù)型數(shù)據(jù)研究只給出治療前后的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，可按照CochraneHandbook 5.3 版中所給出公式計(jì)算差值標(biāo)準(zhǔn)差。應(yīng)用Egger’s 檢驗(yàn)分析潛在的發(fā)表偏倚，P＞0.05 表明發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，如果異質(zhì)性大，則用靈敏度分析來(lái)說明結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

全面檢索文獻(xiàn)，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)297篇。經(jīng)過篩選、排除，最終納入22篇[6-8，13-31]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，共涉及1 087例患者。穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的文獻(xiàn)檢索流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量總體評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量均較低，其中僅12篇[6-7，13-17，19-20，24，29，31]明確描述隨機(jī)數(shù)字表法，還有1篇[18]提到計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)編碼表。其余文獻(xiàn)均只提及隨機(jī)，并未明確具體方法。納入文獻(xiàn)僅有1篇[19]提到單盲法。有3 篇[18，30-31]提及脫落或退出人數(shù)，但無(wú)明確原因。有8篇[6，8，14，16，18-20，25]提及隨訪。所納入文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)的情況。結(jié)果見表1和圖2。

2.3 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的Meta分析結(jié)果

圖1 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching for acupoint application therapy for treatment of chronic prostatitis

2. 3. 1 穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的有效率 納入的22篇文獻(xiàn)中，有18篇文獻(xiàn)均對(duì)慢性前列腺炎患者穴位貼敷療法治療后的有效率進(jìn)行了描述，結(jié)果均表明2 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外4 篇[6，8，28-29]沒有提供有效率，故此4 篇無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究采用計(jì)數(shù)資料二分法將臨床報(bào)告中的資料分為有效與無(wú)效。對(duì)18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Q 統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法，因P = 0.51，I2=0%，表明研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。合并后OR = 0.30，其95%可信區(qū)間為[0.22，0.40]，經(jīng)Z 檢驗(yàn)，Z = 8.01，P＜0.000 01，表明在統(tǒng)計(jì)學(xué)上2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖3。

2.3.2 慢性前列腺炎治療后癥狀指數(shù)評(píng)分 納入的8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIHCPSI）評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2= 47%，P = 0.07（P＞0.05），顯示同質(zhì)性好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量OR=-2.28，其95%可信區(qū)間為[-2.84，-1.72]，經(jīng)Z 檢驗(yàn)，Z = 7.98，P＜0.000 01，表明在統(tǒng)計(jì)學(xué)上2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖4。

2.3.3 中醫(yī)證候積分 納入的6項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了慢性前列腺炎患者的中醫(yī)證候積分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=94%，P＜0.000 01，顯示異質(zhì)性好，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量OR = 2.70，95%可信區(qū)間為[0.38，5.02]，經(jīng)Z 檢驗(yàn)，Z = 2.28（P=0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖5。

2.3.4 生活質(zhì)量測(cè)定量表QOL 評(píng)分 納入的4 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了生活質(zhì)量測(cè)定量表QOL評(píng)分。分析結(jié)果顯示：異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=89%，P＜0.000 01，顯示異質(zhì)性好，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量OR = 0.41，95%可信區(qū)間為[-0.94，1.75]，經(jīng)Z 檢驗(yàn)，Z = 0.60（P = 0.55），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖6。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General data of the included studies

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總結(jié)圖Figure 2 Bias risk assessments of the included studies

圖3 納入研究的有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of effective rate in the included studies

圖4 納入文獻(xiàn)的NIH-CPSI評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of NIH-CPSI scores in the included studies

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入已發(fā)表和未發(fā)表的所有文獻(xiàn)。但本研究未納入未發(fā)表文獻(xiàn)，制作納入文獻(xiàn)有效率發(fā)表偏移倒漏斗圖，結(jié)果顯示：圖中的點(diǎn)并不完全對(duì)稱，說明存在一定的發(fā)表偏移，分析原因可能是由于納入的文獻(xiàn)不多所導(dǎo)致。結(jié)果見圖7。

圖5 納入文獻(xiàn)中醫(yī)證候積分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of traditional Chinese medicine symptom scores in included literature

圖6 納入文獻(xiàn)生活質(zhì)量QOL評(píng)分的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of QOL scores in the included literature

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 7 Funnel plot of publication bias

3 討論

慢性前列腺炎是男性生殖系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，以會(huì)陰生殖區(qū)疼痛及排尿障礙為典型表現(xiàn)。本研究收集了穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)22篇，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)估和偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行了Meta 分析。按Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)為較低風(fēng)險(xiǎn)的有2 篇，其余多數(shù)文獻(xiàn)為不清楚或高風(fēng)險(xiǎn)。有13 篇文獻(xiàn)描述具體的隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均列有療程，整體質(zhì)量尚可，Meta 分析結(jié)果基本可信。本研究納入文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，合并了在不同研究中的效應(yīng)量后發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷療法結(jié)合西藥相較于單純使用西藥具有優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于對(duì)這種疾病治療機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相對(duì)較少，尚無(wú)法對(duì)其現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)制作出判斷。本研究有8篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)，但未交代具體的隨機(jī)方法，僅有1篇文獻(xiàn)提及單盲法。偏倚倒置漏斗圖的有效發(fā)布不是完全對(duì)稱的，并且慢性前列腺炎易于再次發(fā)生，這表明在選擇、實(shí)施、測(cè)量、跟進(jìn)和發(fā)布方面可能存在偏差。這應(yīng)引起重視。

目前，穴位貼敷療法尚未被廣泛應(yīng)用到臨床，客觀評(píng)價(jià)其療效和安全性有利于臨床應(yīng)用推廣。有研究顯示：穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的作用機(jī)制是調(diào)節(jié)前列腺液酸堿度、抗菌消炎、暢通前列腺局部引流、增加前列腺液含量，進(jìn)而起到治療的目的[32]。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)[33-35]是針對(duì)某一問題全面收集文獻(xiàn)，按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格納入文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和定性分析的一種醫(yī)學(xué)研究方法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于療效和安全性的評(píng)價(jià)。本研究有助于此療法的進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，穴位貼敷療法在慢性前列腺炎治療中的應(yīng)用具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量不高、方法不統(tǒng)一，使用不當(dāng)或缺乏描述、診斷標(biāo)準(zhǔn)差異和有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)不同等因素，嚴(yán)重影響了循證證據(jù)的形成。各研究的水平不同，降低了穴位貼敷療法在治療慢性前列腺炎中的推廣。今后有關(guān)穴位貼敷療法治療慢性前列腺炎的研究，需估算樣本量、設(shè)立治療標(biāo)準(zhǔn)方案，并注重多中心、大樣本的病例對(duì)照研究，并按照循證醫(yī)學(xué)的要求正確使用隨機(jī)抽樣、分配隱藏、盲法應(yīng)用、定期隨訪等方法，詳細(xì)記錄失訪、退出、副反應(yīng)等異常情況設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持和印證本研究所得出的結(jié)果，進(jìn)一步提高文獻(xiàn)質(zhì)量，為臨床推廣應(yīng)用提供更強(qiáng)有力的證據(jù)支持。