安徽省102家公立醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡資源配置及開展情況調(diào)查分析

安徽省胸科醫(yī)院 a.內(nèi)鏡診療中心和介入肺臟病科；b.科教科，安徽 合肥 230022

引言

隨著科學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡的診療技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了一次又一次的跨越。從20世紀(jì)80年代在中國開始普及的纖維支氣管鏡已逐漸被電子支氣管鏡所取代，同時各種高、精、尖的診療設(shè)備陸續(xù)應(yīng)用于臨床。特別是近年來，介入呼吸病學(xué)從無到有，從小到大，從弱到強(qiáng)，建立了基本完善的介入呼吸病體系[1]；同時呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展較為全面和成熟，朝著更有效、更安全、更微創(chuàng)的方向發(fā)展。由于安徽省經(jīng)濟(jì)相對長三角略顯落后，目前呼吸內(nèi)鏡診療工作的開展仍有一定的局限性，尤其是地市縣級的診療工作無法滿足患者需求。為進(jìn)一步推進(jìn)安徽省呼吸內(nèi)鏡發(fā)展，提高和規(guī)范診療技術(shù)，加快專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)和硬件資源配置等，我中心于2019年5月對安徽省呼吸內(nèi)鏡資源配置及開展情況進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象和方法

采用微信電子調(diào)查問卷的形式對安徽省內(nèi)102家公立醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡資源配置及開展情況進(jìn)行了調(diào)查分析，共回收問卷102份，回收率100%，其中三甲醫(yī)院34家，非三甲醫(yī)院68家。問卷調(diào)查結(jié)束后，由專人通過電話與各醫(yī)院內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人或高年資醫(yī)生及護(hù)士長進(jìn)行電話調(diào)查核實(shí)，所涉及的內(nèi)容與問卷相同。該次研究的問卷100%有效。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

設(shè)計研制的《安徽省呼吸內(nèi)鏡開展現(xiàn)狀調(diào)查表》，共分為3大部分，包括呼吸內(nèi)鏡硬件資源配置情況：內(nèi)鏡室使用面積及獨(dú)立性，內(nèi)鏡主機(jī)及鏡子數(shù)量，有無單獨(dú)的洗消室及洗消設(shè)備；專業(yè)技術(shù)人員配置情況：有無專門的內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士，有無麻醉醫(yī)師，是否參加過呼吸內(nèi)鏡相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)；呼吸內(nèi)鏡診療工作開展情況：是否開展呼吸內(nèi)鏡診斷和/或治療；是否開展結(jié)核病診療、是否參加安徽省常規(guī)支氣管鏡適宜技術(shù)技術(shù)推廣培訓(xùn)等。

2 結(jié)果

2.1 呼吸內(nèi)鏡硬件配置情況

調(diào)查的34所三級甲等醫(yī)院中，有32家有專門的呼吸內(nèi)鏡診療場所（32/34，94.12%），內(nèi)鏡室使用面積超過20 m2的有26家（26/34，76.47%）；68家非三甲醫(yī)院中，有66家有呼吸內(nèi)鏡診療場所（66/68，97.06%），內(nèi)鏡室使用面積超過20 m2的有46家（46/68，67.65%）。

102家醫(yī)院共有各類電子支氣管鏡主機(jī)125臺，其中最多的一家醫(yī)院有5臺主機(jī)；有13家醫(yī)院目前使用的依然是纖維支氣管鏡；擁有鏡子數(shù)量共178條，平均每家醫(yī)院1.75條（178/102），最多的有12條。

呼吸內(nèi)鏡有單獨(dú)洗消室的僅有12家，有專門洗消設(shè)備的有83家，其中12所（12/102，11.76%）醫(yī)院為全自動洗消系統(tǒng)，僅有6家（6/102，5.88%）醫(yī)院仍為傳統(tǒng)的三桶水法，其余的均為水槽規(guī)范式手工洗消。

2.2 專業(yè)技術(shù)人員配置情況

接受調(diào)查的102家醫(yī)院中，可操作呼吸內(nèi)鏡的醫(yī)生數(shù)量有限，其中有專職人員的醫(yī)院更是屈指可數(shù)（表1）。而對于專門的內(nèi)鏡護(hù)士數(shù)量也較少，且部分內(nèi)鏡護(hù)士歸屬于內(nèi)鏡中心管理，即同時要承擔(dān)消化內(nèi)鏡或其他內(nèi)鏡（表2）。

2.3 呼吸內(nèi)鏡診療工作開展情況

開展呼吸內(nèi)鏡年限調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34家三級甲等醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療年限均大于5年；而對于非三甲醫(yī)院，超過5年的僅39家，29家開展呼吸內(nèi)鏡診療年限低于5年。兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.206，P＜0.001），說明三甲醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療的年限確實(shí)比非三甲醫(yī)院更長，具體見表3。

表1 102家醫(yī)院中可操作呼吸內(nèi)鏡的醫(yī)生情況

表2 102家醫(yī)院中有專門的內(nèi)鏡護(hù)士情況 [名，n（%）]

表3 三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡年限比較 [n（%）]

開展的診療項(xiàng)目調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)查的102家醫(yī)院均開展常規(guī)支氣管鏡檢查，92家接受調(diào)查醫(yī)院僅能進(jìn)行口咽部局部麻醉或環(huán)甲膜穿刺麻醉，10家醫(yī)院在局部麻醉的同時能開展全身靜脈麻醉。在內(nèi)鏡治療方面，開展最多的是內(nèi)鏡下異物取出和鏡下注藥。有小部分醫(yī)院能完成如冷凍治療、高頻電等三級至四級手術(shù)，但激光、支氣管熱成形術(shù)等近幾年來相對較新的項(xiàng)目安徽省內(nèi)能開展的醫(yī)院仍然非常少，具體見圖1。

圖1 102家醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡治療技術(shù)情況

參加呼吸內(nèi)鏡相關(guān)培訓(xùn)及參與適宜技術(shù)推廣的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102家醫(yī)院能經(jīng)常參與培訓(xùn)的僅有41家，不足50%，大部分單位和個人沒有機(jī)會參與培訓(xùn)。其中，參與安徽省常規(guī)支氣管適宜技術(shù)推廣的醫(yī)院有53所，沒有參與技術(shù)推廣的有48所。三甲醫(yī)院與非三甲醫(yī)院間參加呼吸內(nèi)鏡相關(guān)培訓(xùn)情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005），三甲醫(yī)院開展的培訓(xùn)比非三甲醫(yī)院更多，具體見表4和表5。

表4 102家醫(yī)院參加呼吸內(nèi)鏡相關(guān)培訓(xùn)情況 [n（%）]

表5 102家醫(yī)院參與安徽省“常規(guī)支氣管鏡”適宜技術(shù)推廣情況 [n（%）]

對于呼吸內(nèi)鏡輔助肺結(jié)核診療的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能同時開展結(jié)核病診斷和治療的僅31家，53家醫(yī)院僅開展診斷，18家未開展結(jié)核病診療，具體見表6。

表6 醫(yī)院是否開展呼吸內(nèi)鏡輔助肺結(jié)核診療情況 [n（%）]

3 討論與建議

作為微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床的代表之一，介入呼吸病學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，各類高、精、尖診療技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。硬質(zhì)支氣管鏡的復(fù)興，各種光學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)，支氣管鏡下超聲等引導(dǎo)與定位技術(shù)的出現(xiàn)，多種消融技術(shù)的應(yīng)用以及內(nèi)科胸腔鏡的普及，使眾多患者受益，呼吸內(nèi)鏡技術(shù)已成為呼吸系統(tǒng)疾病最重要的診療手段之一[2]。支氣管鏡技術(shù)是現(xiàn)代呼吸病學(xué)的重要技術(shù)，支氣管鏡技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是學(xué)科發(fā)展的重要基石[3]。

近十年來，安徽省呼吸內(nèi)鏡技術(shù)呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的趨勢，但與省外經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的差距仍然較大。特別對于多數(shù)醫(yī)院而言，超聲內(nèi)鏡、硬質(zhì)氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡等現(xiàn)代呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)的開展仍處于起步和探索階段，只有極少數(shù)大型三甲醫(yī)院及三級?？漆t(yī)院開展了以上技術(shù)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安徽省呼吸內(nèi)鏡資源配置仍存在較多問題，主要表現(xiàn)在以下方面。

（1）硬件資源配置欠合理。呼吸內(nèi)鏡的種類單一，多數(shù)僅為電子支氣管鏡；主機(jī)及鏡子數(shù)量偏少。三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡設(shè)備及種類相對齊全，且呼吸內(nèi)鏡主機(jī)及鏡子數(shù)量明顯高于非三級甲等醫(yī)院。但仍存在一些醫(yī)院雖購置了先進(jìn)的診療設(shè)備，如超聲支氣管鏡或海博刀等，但設(shè)備利用率低下，大部分時間處于閑置狀態(tài)。同時根據(jù)對洗消的獨(dú)立性及規(guī)范性統(tǒng)計結(jié)果，仍存在投入成本少、設(shè)備落后、消毒欠規(guī)范等現(xiàn)象，尤其是非三甲醫(yī)院，需要長期關(guān)注。

（2）呼吸內(nèi)鏡專業(yè)人員配置需進(jìn)一步優(yōu)化。每家醫(yī)院真正能操作呼吸內(nèi)鏡一級到四級診療的醫(yī)生很少，尤其缺少專門人員，也包括護(hù)理人員，甚至有些醫(yī)院沒有內(nèi)鏡護(hù)理人員。一個理想標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡診療操作平臺至少需要一名操作醫(yī)生，一名操作助手，一名護(hù)理人員。如果開展全身麻醉支氣管鏡診療，則需要麻醉科的介入配合，為保證麻醉的安全性，一般需要至少兩名麻醉醫(yī)生同臺。在做三級至四級手術(shù)或遇到緊急情況（如大咯血）需要處理時，可能需要更多的人員配合，支氣管鏡是重要的手段之一[4-5]，但其救治應(yīng)由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科、心胸外科及麻醉科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施。然而省內(nèi)很多醫(yī)院在呼吸內(nèi)鏡的操作中人員非常稀缺、缺乏協(xié)作，所以人員的優(yōu)化配置和團(tuán)隊(duì)建設(shè)迫在眉睫。

（3）呼吸內(nèi)鏡工作開展情況。首先，34家三級甲等醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療年限均大于5年，而對于非三甲醫(yī)院，超過5年的僅39家，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一般來說，三級甲等醫(yī)院以市級以上醫(yī)院為主，僅有少數(shù)縣級醫(yī)院達(dá)到三級甲等醫(yī)院的評估。Feller-Kopman等[6]指出：介入肺臟病學(xué)領(lǐng)域是肺和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM）的一個快速發(fā)展的亞專業(yè)，近年來，由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會和美國胸科醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合發(fā)起、借鑒美國著名醫(yī)院PCCM培訓(xùn)的成功經(jīng)驗(yàn)，著手建立中國的PCCM培訓(xùn)體系[7]，并將呼吸內(nèi)鏡（氣管鏡、胸腔鏡等）操作列為其中一項(xiàng)重要的組成部分。正因?yàn)镻CCM的發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡在地市縣級的普及工作已經(jīng)有一定成效，但發(fā)展仍不均衡、不夠普遍，要繼續(xù)積極開展此項(xiàng)工作，并認(rèn)真積累病例與經(jīng)驗(yàn)。其次，呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)薄弱，許多醫(yī)院僅能開展一般的支氣管鏡檢查，即使小部分醫(yī)院開展了呼吸內(nèi)鏡下治療，一般只局限于異物取出和鏡下注藥等相對簡單的操作，且例數(shù)不多，新技術(shù)、新項(xiàng)目開展極少；主要原因可能是專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)欠缺且技術(shù)力量不均衡。呼吸內(nèi)鏡下介入治療操作難度大、風(fēng)險高，如果不經(jīng)培訓(xùn)盲目開展，不僅會影響治療效果，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故[8-9]。而地市縣及醫(yī)院能真正出去進(jìn)修或規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師屈指可數(shù)，大部分醫(yī)院仍存在師帶徒模式。目前，介入呼吸病學(xué)的聚焦點(diǎn)都在于對呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師操作診療的規(guī)范化培訓(xùn)[10]，也先后成立了呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地及呼吸內(nèi)鏡專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)中心等，安徽省內(nèi)有兩家醫(yī)院名列其中。同時，除了傳統(tǒng)的手把手教學(xué)外，近幾年國內(nèi)少部分醫(yī)院引進(jìn)了內(nèi)鏡仿真模擬系統(tǒng)，在內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)上取得了一些有益經(jīng)驗(yàn)。有研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)內(nèi)鏡培訓(xùn)可以有效補(bǔ)充傳統(tǒng)的早期內(nèi)鏡培訓(xùn)[11-15]。在培訓(xùn)之前，先進(jìn)行模擬人操作訓(xùn)練，隨著模擬訓(xùn)練次數(shù)的增加,可提高在患者身上操作過程中的熟練程度，減輕患者的不適感和疼痛感。相比傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，新學(xué)者通過模擬氣管鏡可以更快地提高氣管鏡操作技術(shù)[16]，這種新型的培訓(xùn)方式對于我省培訓(xùn)基地和培訓(xùn)中心有一定的借鑒作用。

同時調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)三級甲等醫(yī)院和非三級甲等醫(yī)院之間的差距以及共同存在的問題。呼吸內(nèi)鏡已發(fā)展成一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療中占有重要地位。郭述良等[1]提出呼吸學(xué)科應(yīng)大力推進(jìn)4D介入呼吸病學(xué)技術(shù)體系建設(shè)，即從經(jīng)氣道、經(jīng)皮經(jīng)胸腔、經(jīng)肺血管和經(jīng)食道4個維度開展呼吸微創(chuàng)技術(shù)，并相互支撐形成完整體系，介入性診療呼吸系統(tǒng)疾病。同時，隨著技術(shù)的發(fā)展與普及，快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價在近年來也逐漸成為現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)的核心技術(shù)之一。馮靖等[17]總結(jié)ROSE尚未得到廣泛開展的原因主要有缺乏投入、缺乏熱情、缺乏經(jīng)驗(yàn)，以及人力、財力及物力上的成本不能保證。結(jié)合此次調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為這些原因也是目前我們需要面對的問題。

因此建議，基層醫(yī)院以診斷為主，期待能得到更多的培訓(xùn)和支持；希望能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作；省內(nèi)操作水平差異較大，希望能成立呼吸內(nèi)鏡沙龍，分享心得體會及新技術(shù)新方法；希望能得到更多手把手的幫扶指導(dǎo)，對業(yè)務(wù)骨干提供短期培訓(xùn)，如單項(xiàng)技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)班等。今后在省、市及地方衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視和共同努力下，各級醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加大力度改善呼吸內(nèi)鏡診療環(huán)境，增加內(nèi)鏡硬件投入，加快內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)，培養(yǎng)或引進(jìn)一批具有帶頭作用的高級專業(yè)技術(shù)人員，并成立專門的呼吸內(nèi)鏡的質(zhì)量控制中心，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范，建立消毒規(guī)章制度，保證呼吸內(nèi)鏡診治質(zhì)量，提高專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)，使安徽省的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)可持續(xù)性健康發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

本研究調(diào)查覆蓋了安徽省大部分三級甲等和非三級甲等醫(yī)院，樣本數(shù)量較大，具有一定代表性，能較好反映安徽省目前呼吸內(nèi)鏡資源配置及診療工作開展的整體情況。