超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)一期及二期治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石的臨床療效對(duì)比

言 綱，吳 勇

（湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院 湖南 株洲 412000）

膽道結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病，本病病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，可引起膽道狹窄、肝細(xì)胞壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)肝功能衰竭甚至死亡，目前臨床治療膽道結(jié)石的主要方法是取盡結(jié)石、去除病灶、防止復(fù)發(fā)，超聲引導(dǎo)下一期及二期經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)都是近年來(lái)臨床常用的治療方法之一[1]。從相關(guān)報(bào)道來(lái)看，一期及二期手術(shù)的效果各有優(yōu)勢(shì)，但尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，本文選取2017年6月到2019年12月收治的70例本院肝內(nèi)外膽道結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，以進(jìn)一步明確一期及二期手術(shù)的效果對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年12月的本院肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者70例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振胰膽管成像(MRCP)、上腹部MRI、CT、肝膽B(tài)超確診為肝內(nèi)外膽道結(jié)石[2]；②無(wú)手術(shù)禁忌癥；③知情同意，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除以下情況：①合并合并急性膽道感染、重癥急性胰腺炎；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；③合并凝血功能障礙；④合并膽道腫瘤；⑤臨床資料不全。隨機(jī)將以上患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中，男21例，女14例，年齡37～79歲，平均56.3±4.6歲，膽總管結(jié)石6例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石29例；對(duì)照組中，男23例，女12例，年齡38～79歲，平均56.8±4.4歲，膽總管結(jié)石7例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石28例。兩組一般資料無(wú)明顯差異，P＞0.05。

1.2 治療方法

使用本院西門(mén)子超聲，德國(guó)Wolf470249硬質(zhì)膽鏡，R.M olf 8775.03經(jīng)皮腎鏡鏡鞘，三爪鉗，EMS SA CH-1260NYON氣壓彈道機(jī)。

1.2.1 觀察組 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)一期手術(shù)治療，步驟如下：①根據(jù)結(jié)石部位擬穿插途徑在B超下觀察，盡量避開(kāi)血管，在導(dǎo)管室DSA的引導(dǎo)下行PTC，向目標(biāo)膽管置入超滑導(dǎo)絲，利用膽管超滑導(dǎo)絲和塑料擴(kuò)張器擴(kuò)張到12～14F；②留置可撕開(kāi)塑料鞘管，置入金屬擴(kuò)張子，同軸擴(kuò)張至21F后將鏡鞘送入膽道鏡，用三爪鉗經(jīng)境內(nèi)工作通道取石，取盡結(jié)石后放入口徑相同的膠管引流；③14d后影像學(xué)檢查結(jié)石取盡率，確認(rèn)取盡后拔管。

1.2.2 對(duì)照組 PTC成功后放置引流管，在1～2周后經(jīng)竇道取石，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 對(duì)比兩組結(jié)石取盡率。

1.3.2 并發(fā)癥情況 膽漏、術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、禁食時(shí)間。

1.3.4 肝功能指標(biāo) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（STB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石取盡率

兩組結(jié)石取盡率并無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)石取盡率對(duì)比

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)中出血、膽漏等并發(fā)發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，P＞0.05；見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用較低，P＜0.05。同時(shí)，兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間及禁食時(shí)間無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用對(duì)比

2.4 肝功能指標(biāo)

兩組肝功能指標(biāo)均顯著好轉(zhuǎn)，ALT、AST和STB指標(biāo)均較治療前顯著降低，同時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

除腹腔鏡及開(kāi)刀手術(shù)外治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石有經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)十二指腸兩個(gè)途徑，隨著取石技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械碎石、經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)因創(chuàng)傷小、成功率高、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到了臨床廣泛運(yùn)用，但對(duì)于合并左肝膽管結(jié)石、巨大膽總管結(jié)石等患者，依舊只能進(jìn)行經(jīng)皮、剖腹途徑治療[3]。

在以往，臨床治療本病需在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)后2～3周取石，等待時(shí)間長(zhǎng)[4]。在本次研究中，我們對(duì)兩組患者分別實(shí)施經(jīng)超聲引導(dǎo)下皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)一期、二期手術(shù)治療，從手術(shù)結(jié)果來(lái)看，兩組各類(lèi)型患者的結(jié)石取盡率相近，并無(wú)明顯差異，這提示兩種術(shù)式均可實(shí)現(xiàn)有效取石。從操作途徑來(lái)說(shuō)，都由超聲引導(dǎo)操作簡(jiǎn)單易行，醫(yī)院開(kāi)展方便。從并發(fā)癥來(lái)看，觀察組出現(xiàn)3例術(shù)中出血病例，而對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)中出血病例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，5例患者均為誤穿肝內(nèi)較大血管所致，兩組各有1例膽漏，經(jīng)檢查原因?yàn)槟懝軆?nèi)有血凝塊，膽汁從引流管竇道排出，在沖洗膽管及引流后膽漏消失。

從兩組治療效果及并發(fā)癥來(lái)看，我們認(rèn)為兩組效果接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，臨床均可視條件應(yīng)用。從兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等指標(biāo)來(lái)看，一期手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短和治療費(fèi)用少的優(yōu)勢(shì)，這主要是因?yàn)槎谑中g(shù)患者引流時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。從兩組肝功能恢復(fù)情況來(lái)看，觀察組和對(duì)照組在治療后肝功能指標(biāo)均顯著好轉(zhuǎn)，ALT、AST和STB指標(biāo)均較治療前顯著降低，同時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明一期和二期手術(shù)都能有效改善患者肝功能，且對(duì)患者肝功能的改善程度相仿。但在實(shí)際操作中我們也發(fā)現(xiàn)，相比于二期手術(shù)，一期手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求更高，手術(shù)操作技術(shù)要求更為嚴(yán)格。通過(guò)本次研究，筆者還總結(jié)出以下技術(shù)要點(diǎn)：（1）膽總管結(jié)石易碎較易取出，但膽總管下端的嵌頓結(jié)石難以取出，原因在于膽總管下端除了有膽總管括約肌外還有一些臟器結(jié)構(gòu)，且管腔小、壁厚，難以擴(kuò)張，可以先選用氣道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，其后分次取出；另外也可用三爪鉗試探取石，抓住結(jié)石左右晃動(dòng)，在其松動(dòng)后再拉出，如果結(jié)石嵌頓牢固，則可抓碎后吸出[5]；（2）對(duì)于直徑過(guò)小的結(jié)石或碎石后的小結(jié)石，可直接經(jīng)鏡腔吸出；（3）取石結(jié)束后一定要轉(zhuǎn)動(dòng)鏡子觀察，避免遺漏活動(dòng)性小結(jié)石[6]。進(jìn)鏡不可過(guò)于強(qiáng)行，可利用患者體位改變達(dá)到目的，退鏡速度不可過(guò)快，避免遺漏。

綜上所述，結(jié)合本次研究的結(jié)果，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)一期及二期治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石均能有效取盡結(jié)石，恢復(fù)患者肝功能，且安全性較好，但一期手術(shù)在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。