圍手術(shù)期尿管護理流程在肝癌患者中的應(yīng)用及效果評價

陸春梅，崔景晶，趙 艷

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤中其發(fā)病率排第四位，死亡率排第三位。外科手術(shù)切除是目前早期肝癌患者最有效的治療方法。肝癌切除術(shù)為全麻手術(shù)，手術(shù)時間長，術(shù)中排尿反射中樞因麻醉抑制會引起膀胱功能障礙。留置導(dǎo)尿是肝癌患者圍手術(shù)期重要的護理措施之一。通過留置導(dǎo)尿可有效避免術(shù)中膀胱受損，減少尿潴留的發(fā)生，便于術(shù)中循環(huán)狀況的觀察。留置導(dǎo)尿為侵入性的操作，置管期間患者會出現(xiàn)疼痛、不適、活動受限等問題。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、尿路刺激征是置管期間及拔管后患者容易出現(xiàn)的問題［1］。護士如果機械地遵醫(yī)囑完成患者的置管及拔管，尤其是經(jīng)驗缺乏的低年資護士，不能預(yù)見性地給患者提供護理支持，會導(dǎo)致患者置管期間或拔管后出現(xiàn)以上護理問題，影響患者的恢復(fù)過程。因此制定規(guī)范的圍手術(shù)期尿管護理流程，盡早拔除導(dǎo)尿管，減少拔管后尿管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者的醫(yī)療護理安全是護理工作中需要重點解決的問題。

1 資料與方法

1.1研究對象選取肝膽外科2018年10月—2019年3月的90例肝癌手術(shù)患者為對照組，選取2019年4月—9月的行手術(shù)治療的90例肝癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21~65歲，術(shù)前診斷為早、中期原發(fā)性肝癌，術(shù)前肝功能分級為ChildA-B級，術(shù)后診斷為原發(fā)性肝癌?；颊咝g(shù)前不合并心肺疾患，無腎功能障礙，不合并前列腺增生、泌尿道結(jié)石、腫瘤、尿路感染等?；颊咭庾R清楚，能正常交流配合治療護理。對照組男71例，女19例；年齡21~65歲，平均（47.3±0.79）歲。 觀察組男 69例，女 21例；年齡 22~65 歲，平均（47.1±0.71）歲。 兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前肝功能及術(shù)中出血量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

1.2.1 對照組研究方法 按照肝膽外科護理常規(guī)，術(shù)前1 d囑患者進行床上排尿功能訓(xùn)練，術(shù)前給予留置導(dǎo)尿，術(shù)后清醒后給予間斷尿管夾閉，每2~3 h開放一次導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天下達拔管醫(yī)囑后囑患者憋尿至有強烈尿意時拔出導(dǎo)尿管［2］。觀察記錄患者拔管后的排尿情況，尿路刺激征的發(fā)生情況，是否發(fā)生尿潴留，有無重新置管。

1.2.2 觀察組研究方法

1.2.2.1 組建科室團隊 成立圍手術(shù)期尿管護理團隊，共有成員12人，包括科主任、護士長。副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師1名；病區(qū)護士8名，其中主管護師4名，護師4名，所有參與護士年資均在5年以上，研究方向主要涉及留置導(dǎo)尿常見的護理問題及處理措施。該研究為對照研究，患者均已簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2.2 制定圍手術(shù)期尿管護理流程 檢索查閱既往有關(guān)肝癌患者及其他腹部外科疾病術(shù)后需要短期留置導(dǎo)尿管患者的護理指南、相關(guān)對照研究或方案，結(jié)合實踐經(jīng)驗制定流程資料，邀請泌尿外科及本科室專家，通過兩次專家會議，對流程資料進行審核，逐步修改完善，最終確立統(tǒng)一流程，流程見表1。

1.2.2.3 圍手術(shù)期尿管護理流程圖的應(yīng)用 （1）醫(yī)護人員的培訓(xùn)與考核。首先，給予操作考核，嚴格按照無菌操作要求及留置尿管流程，由科室操作小教員對科室所有護士進行培訓(xùn)，并逐一考核，考核分數(shù)不得低于98分，低于98分者，需訓(xùn)練后重考。其次，通過理論授課進一步深化理論知識。小組成員將查閱的文獻資料匯總，由團隊中的理論小教員綜合整理，護士長審閱后給大家集中授課，共集中授課4次。授課內(nèi)容涉及泌尿系統(tǒng)的解剖、生理、病理，留置尿管前的準(zhǔn)備工作，尿管留置階段的護理，以及拔除尿管后常見的并發(fā)癥及其處理等。授課結(jié)束進行理論考核，考核成績95分達標(biāo)。（2）實施方法。嚴格按照上述圍手術(shù)期尿管護理流程進行尿管護理。術(shù)前做好排尿功能訓(xùn)練及會陰部清潔，減少會陰暫住菌［3］；置管過程嚴格無菌操作，避免損傷；術(shù)后尿管持續(xù)開放至次日晨，術(shù)后第1天9：00拔出導(dǎo)尿管［4］；控制好液體輸入量，保證充足循環(huán)血量［5］；觀察患者自主排尿情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)，必要時重新置管。（3）控制與督導(dǎo)。護士長作為團隊小組組長負責(zé)在工作中定期督導(dǎo)與協(xié)調(diào)。責(zé)任護士嚴格按照表單資料流程進行護理，逐步落實勾畫相應(yīng)項目并簽名，護士長每周不定時抽查落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。每周專人進行數(shù)據(jù)錄入和匯總。每月開質(zhì)控會1次，護士長及團隊其他成員就護理過程中存在的問題，集中討論解決。

1.2.3 評價指標(biāo) 責(zé)任護士記錄兩組患者尿管的留置時間，拔管后首次排尿時間，有無膀胱刺激征的發(fā)生，尿潴留發(fā)生情況及是否再次置管。首次排尿時間指手術(shù)結(jié)束至第1次自主排尿的時間。尿管拔除后在24 h內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿疼為膀胱刺激征。尿潴留指拔管后膀胱內(nèi)充滿尿液不能正常排出；再次置管，拔管后患者未排尿，自訴尿意強烈，觀察恥骨上方膨隆，觸診膀胱充盈、有壓痛，叩診濁音，經(jīng)過會陰濕熱敷、聽流水聲誘導(dǎo)、協(xié)助去廁所改變排尿環(huán)境等措施無效，給予重新置管。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25．0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；取P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者尿管留置時間、首次排尿時間，尿路刺激征發(fā)生率、重新置管率比較見表2。

表1 圍手術(shù)期尿管護理流程

表2 兩組患者尿管護理情況比較

3 討論

3.1圍手術(shù)期置管流程增加了肝癌患者置管的安全性留置尿管是肝癌患者圍手術(shù)期的一項重要護理技術(shù)，是患者恢復(fù)自主排尿功能前輔助排尿的技術(shù)。留置尿管為侵入性操作，正常情況下，尿道是無菌環(huán)境，尿管的機械性刺激會損傷尿道黏膜，破壞黏膜屏障［6］，給患者帶來疼痛、不適、引發(fā)尿路感染等，有研究顯示，尿管留置的第1天、第2天、第14 天泌尿系管染率分別為 1%、5%、100%［7］，拔管后還可能會引起導(dǎo)尿管相關(guān)的并發(fā)癥。在圍手術(shù)期將這些不適及風(fēng)險降到最低需要一個連續(xù)的行之有效的流程指導(dǎo)。該研究通過對科室護士的理論、操作培訓(xùn)考核，明顯提高了護士的置管技術(shù)，提高了護士評估和解決肝癌患者尿路相關(guān)問題的能力。相應(yīng)流程制定完善后，護士能對患者術(shù)前的狀態(tài)、術(shù)中的情況、術(shù)后的反應(yīng)進行有效評估，避免了護理工作的盲從性與隨機性。通過對流程的優(yōu)化和環(huán)節(jié)的改變，預(yù)見性的降低尿管對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，促進患者快速康復(fù)。觀察組術(shù)前給予充分的床上排便功能訓(xùn)練，避免術(shù)后患者拔管后因病情影響不能下地情況下排尿受體位的限制。術(shù)前晚囑患者用抗菌洗液清洗會陰，能有效去除外陰常見致病菌群，創(chuàng)造更清潔的置管條件，減少感染的概率。

3.2圍手術(shù)期尿管護理流程可以加快患者術(shù)后恢復(fù) 圍手術(shù)期尿管護理流程，為護士的臨床護理供明確的要求及目標(biāo)，使護理工作有據(jù)可依，也給患者提供了康復(fù)指南。提前拔除尿管可以有效預(yù)防尿管相關(guān)性感染，恢復(fù)患者自主排尿，臨床常規(guī)肝癌術(shù)后，尿管需進行夾管訓(xùn)練，使膀胱有規(guī)律的排空和充盈，以預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生［8］。近年有研究顯示，短期留置導(dǎo)尿管拔管前可不進行夾管訓(xùn)練，術(shù)后尿管不進行夾管訓(xùn)練，可避免膀胱過度充盈影響膀胱功能，減少護理工作量［9］。術(shù)后第1天拔除尿管，能減少尿管與尿道的摩擦，增加患者舒適度，促進患者術(shù)后早期下床活動，促進腸蠕動，使患者早日進食［10］。評估患者術(shù)中情況，為術(shù)后護理提供理論支持，評估患者自理能力，為患者術(shù)后活動即拔除尿管后是否下床活動提供依據(jù)。術(shù)后第1天晨夾閉導(dǎo)尿管，8點半左右遵醫(yī)囑拔管，提前了患者的拔管時間，減輕患者痛苦。第1次自主排尿后囑患者勤排尿，可以充分沖洗尿道，減少尿路感染，避免膀胱過度膨脹無力，減少尿潴留發(fā)生的概率。

該研究制定的圍手術(shù)期尿管護理流程內(nèi)容全面、使用簡便，該研究轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化的實踐模式，規(guī)范了肝癌患者圍手術(shù)期的尿管護理操作，使護士預(yù)見性的給予有效且安全的綜合護理措施，減少肝癌患者圍手術(shù)期尿管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高了醫(yī)療護理效率，促進患者的康復(fù)。