創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克患者的臨床特征研究

唐洪波，王 茜，唐洪焱，馬興龍，王 兆，王遠(yuǎn)方，蒲盛藍(lán)，溫建立，陳微微，梁華平

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通工具的日新月異，導(dǎo)致創(chuàng)傷發(fā)生率不斷升高，創(chuàng)傷已成為45歲以下人群死亡的首要因素，也成為世界性的公共衛(wèi)生難題；而在我國創(chuàng)傷導(dǎo)致的病死率僅次于惡性腫瘤和心血管疾?。?］。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷患者死亡的首要原因，早期識(shí)別及處理創(chuàng)傷性休克可以顯著改善患者預(yù)后及降低病死率［2］。所以，積極探討創(chuàng)傷性休克患者的臨床特征，可為創(chuàng)傷性休克的早期識(shí)別提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月—2018年12月收治的126例成年創(chuàng)傷患者，其中男99例，女27例；年齡16～81 歲，平均（46．08±15．31）歲。 收集患者入院生命體征、血乳酸、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D－二聚體、RBC、HGB、AST、ALT、血清白蛋白、肌酐、凝血功能、白細(xì)胞、血小板、血糖、直接膽紅素、休克指數(shù)（SI）、ISS 評(píng)分、APACEII評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、28 d病死率等指標(biāo)。ISS評(píng)分是根據(jù)簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）計(jì)算6個(gè)損傷部位中損傷最嚴(yán)重3個(gè)部位中的 AIS 分值的平方和［3］；平均動(dòng)脈壓（MAP）為舒張壓加上1/3脈壓差之和；休克指數(shù)（SI）等于心率/收縮壓［4］；APACHEⅡ評(píng)分根據(jù)急性生理及慢性健康狀況進(jìn)行評(píng)分［5］。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合創(chuàng)傷性休克的早期診斷患者納入研究：（1）有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷等；（2）收縮壓＜90 mmHg 或脈壓差＜30 mmHg［2］者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜15歲的患者；（2）受傷超過24 h的入院者；（3）合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等慢性疾病者；（4）妊娠期的婦女；（5）數(shù)據(jù)有缺失者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19．0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。獨(dú)立的兩組二分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較創(chuàng)傷并休克組體溫、收縮壓、舒張壓、脈壓差低于單純創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 1。

2.2兩組患者入院時(shí)抽血化驗(yàn)結(jié)果比較創(chuàng)傷并休克組Lac、APTT、D－二聚體高于單純創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；創(chuàng)傷并休克組 BE 值、RBC、HGB、AST、ALT血清白蛋白低于單純創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）；兩組血糖、氧合指數(shù)、WBC、HCT、PLT、TBil、Cre、BUN、PT、INR、Fbg、TT、FDP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表 2。

2.3兩組患者SI、ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較創(chuàng)傷并休克組SI、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分高于單純創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

2.4兩組ICU住院天數(shù)及病死率比較創(chuàng)傷并休克組病死率23．4%，顯著高于單純創(chuàng)傷組8．86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）；ICU 住院天數(shù)比較［（5．32±1．87） d vs （4．92±1．56） d］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者年齡及入院時(shí)生命體征比較（x±s）

表2 兩組患者入院時(shí)抽血化驗(yàn)結(jié)果比較（x±s）

表3 兩組患者SI、ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（x±s）

3 討論

全球每年有超過500萬的人死于創(chuàng)傷，而創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷24 h內(nèi)最重要的死亡因素，有人統(tǒng)計(jì)＞40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克，并且多發(fā)生于傷后6 h。因此，早期快速判斷及識(shí)別創(chuàng)傷性休克成為臨床工作者的首要任務(wù)。

眾所周知，創(chuàng)傷性休克主要由創(chuàng)傷后失血、體溫過低、酸中毒和稀釋引起的凝血病等引起［6］，所以低體溫、酸中毒、凝血病被稱為創(chuàng)傷患者的“死亡三角”，三者互為因果形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者病情進(jìn)行性加重直至死亡［7］。該研究創(chuàng)傷并休克組患者較單純創(chuàng)傷組患者體溫、BE值等指標(biāo)明顯下降及Lac、APTT等指標(biāo)明顯增高，可從一個(gè)側(cè)面解釋創(chuàng)傷并休克組病死率明顯高于單純創(chuàng)傷組。

研究發(fā)現(xiàn)，D二聚體與Lac聯(lián)合監(jiān)測有助于預(yù)測成人鈍性創(chuàng)傷住院病死率［8，9］，有效評(píng)估急診創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后［10］，并且重復(fù)乳酸水平比清除率更能預(yù)測病死率［11］。該研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性休克患者Lac、D二聚體顯著高于單純創(chuàng)傷患者。

有研究發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞比容是判斷創(chuàng)傷患者死亡率的獨(dú)立指標(biāo)［12］，而監(jiān)測血清白蛋白水平有助于預(yù)測創(chuàng)傷患者病死率［13］。

在眾多的評(píng)分系統(tǒng)中，目前針對創(chuàng)傷多采用ISS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估及預(yù)測［3］，ISS 評(píng)分與病死率有關(guān)［14］，是創(chuàng)傷病死率的獨(dú)立預(yù)測因素［15］，能準(zhǔn)確預(yù)測盆腔創(chuàng)傷的早期和晚期病死率［16］。APACHEⅡ評(píng)分是影響胸部創(chuàng)傷后肺挫傷病死率較高的危險(xiǎn)因素［17］。并有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后良好者入院前ISS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均低于預(yù)后差者［5］，這和該研究結(jié)果符合。

另外一些散在的研究還發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)病早，與創(chuàng)傷患者病死率獨(dú)立相關(guān)［18］，血糖濃度測量可以幫助識(shí)別創(chuàng)傷性休克的風(fēng)險(xiǎn)［19］，但筆者發(fā)現(xiàn)腎功能改變及血糖水平在創(chuàng)傷并休克組與單純創(chuàng)傷組之間無明顯相關(guān)性。同樣，兩組ICU住院時(shí)間無明顯差異，這可能與創(chuàng)傷并休克組死亡患者病情重，入院到死亡時(shí)間過短有關(guān)。另外，創(chuàng)傷并休克組轉(zhuǎn)氨酶水平反而比單純創(chuàng)傷組低，這可能和納入單純創(chuàng)傷組病例中數(shù)例患者為肝挫裂傷致轉(zhuǎn)氨酶明顯增高有關(guān)。由于該研究為小樣本單中心回顧性研究，存在多種混雜因素，下一步擬進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性動(dòng)態(tài)評(píng)估，為創(chuàng)傷患者的早期搶救治療提供幫助。