糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理應(yīng)用效果觀察

黃汝蘭 關(guān)麗清 李 嬌 陳彩仙 敖河邊

糖尿病足系嚴(yán)重的慢性糖尿病并發(fā)癥類型，可致糖尿病患者住院率增長(zhǎng)、身體功能缺失、消極情緒蔓延、工作能力喪失、生活質(zhì)量下滑等多維度不良后果[1]，盡管糖尿病足治療技術(shù)在不斷發(fā)展，但仍有高達(dá)5%～10%的糖尿病足患者需承受截肢手術(shù)痛苦[2]。陳美連[3]研究指出，糖尿病足治療困難，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防管理力度。曹月琴等[4]指出，強(qiáng)化糖尿病足評(píng)估與教育，促成患者良好的足部護(hù)理行為與嚴(yán)格的血糖控制行為，85．23% 的糖尿病足患者可免于截肢結(jié)局。糖尿病簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估通過簡(jiǎn)單易行的一問五檢查六項(xiàng)簡(jiǎn)式評(píng)估護(hù)理活動(dòng)聯(lián)合實(shí)施即可完成糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。超前護(hù)理指護(hù)理人員根據(jù)病情、癥狀等發(fā)展規(guī)律及特點(diǎn)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者潛在護(hù)理問題，盡早以針對(duì)性有效性護(hù)理策略加以防控的護(hù)理模式[5]，我科采用糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理開展糖尿病足預(yù)防護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理實(shí)施前(2017年1月～11月)和實(shí)施后(2017年12月～2018年10月)收治于我院的各150例糖尿病患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病足，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：并存重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，足部受傷史，認(rèn)知溝通精神障礙。實(shí)施前后分別設(shè)為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組男性85例，女性65例；平均年齡(52.03±9.16)歲，平均病程(5.62±3.71)年；文化程度：小學(xué)44例，初高中/中專68例，大專及以上38例。入院時(shí)隨機(jī)平均血糖(14.81±5.60 )mmol/L，糖化血紅蛋白(8.72±1.99)%，吸煙者75例。試驗(yàn)組男性82例，女性68例；平均年齡(52.61±8.92)歲，平均病程(5.82±3.51)年；文化程度：小學(xué)46例，初高中/中專67例，大專及以上37例。入院時(shí)隨機(jī)平均血糖(14.40±5.83 )mmol/L,糖化血紅蛋白(8.50±2.10)%，吸煙者78例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受糖尿病常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理干預(yù)。

1.2.1糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估

1.2.1.1由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)、糖尿病?？聘敝魅吾t(yī)師、傷口治療師各1名聯(lián)合確定糖尿病足簡(jiǎn)式評(píng)估方案，即一問五檢查。(1)潰瘍史/截肢史等病史詢問，麻痛癢等足部感覺異常詢問；(2)足部臨床檢查：足部皮膚的顏色，有無皸裂、畸形、水皰、胼胝、潰瘍、趾甲情況；(3)周圍血管檢查：觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)以確認(rèn)有無足部大血管病變問題；(4)周圍神經(jīng)檢查：以128Hz半定量音叉為工具，以患者震動(dòng)感覺反饋情況標(biāo)記音叉刻度，刻度≥5提示震動(dòng)覺正常，反之為異常。以尼龍絲10g為工具對(duì)足部保護(hù)性感覺行10點(diǎn)檢查法，手掌、足趾、足趾間、足底、足跟及足背等10個(gè)檢查點(diǎn)，受檢者有感覺的點(diǎn)在8個(gè)及以下為足部保護(hù)性感覺缺失，所有檢查點(diǎn)均無感覺為保護(hù)性感覺消失；(5)溫度覺檢查：以不銹鋼小棍一根置于40～45℃溫?zé)崴泻笕〕鲑N于患者足背受試點(diǎn)，維持1～2s后將小棍另一端置入于5～10℃冰水中后取出貼于患者足背受試點(diǎn)，維持1～2s，患者可正確分辨冷熱感覺為溫度覺正常，反之為異常；(6)鞋、襪檢查：檢查患者穿著的鞋、襪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合適處。

1.2.1.2糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估：由經(jīng)過糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估專項(xiàng)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士于患者入院后行相應(yīng)評(píng)估，有下列情況中任意一項(xiàng)且足部皮膚完整、糖尿病足Wagner分級(jí)0級(jí)者納入糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)人群范疇：(1)足部有麻痛癢等感覺異常；(2)足部皮膚顏色呈暗紫/蒼白，存在足部/足趾畸形問題；(3)胼胝；(4)皸裂；(5)趾甲異常；(6)足周圍神經(jīng)檢查結(jié)果為“缺失”； (7)足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失/減弱；(8)所穿著的鞋/襪不合適。

1.2.2超前護(hù)理 (1)對(duì)患者進(jìn)行普適化糖尿病足防控教育，包括糖尿病足發(fā)生機(jī)制、危害波及面與程度、預(yù)防策略、控制策略等；(2)對(duì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)人群，以糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估所獲取的風(fēng)險(xiǎn)因素類型為據(jù)超前進(jìn)行針對(duì)性個(gè)性化足部護(hù)理教育。鞋、襪選擇不合適者，超前指導(dǎo)其正確選擇原則，鞋選擇原則為大小合宜、寬頭厚底、柔軟，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物，規(guī)避赤足穿鞋及赤足行走行為；襪選擇原則為棉質(zhì)、淺色、無破損、襪口較松；有胼胝問題者囑勿自行對(duì)胼胝做出處置；足部畸形者，以保護(hù)性鞋、襪實(shí)物及圖片為教具指導(dǎo)其選用保護(hù)性鞋；趾甲修剪行為不正確者，進(jìn)行正確趾甲修剪教育與示范，趾甲宜剪成一字型，規(guī)避修剪過深/過短行為；足部感覺異常者教會(huì)正確足部保暖措施，睡覺時(shí)穿舒適襪，以溫水(40 ℃以下)洗腳10～15min，強(qiáng)調(diào)勿以電熱毯、熱水袋等為保暖工具以策安全；每日將足部皮膚完整性、溫度與顏色等納為常規(guī)自檢項(xiàng)目，教會(huì)以小鏡為工具行足底皮膚顏色變化檢查；吸煙者講解吸煙所致的足部危害性，督導(dǎo)堅(jiān)持戒煙行為。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)主動(dòng)評(píng)估率：比較兩組護(hù)理人員對(duì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)評(píng)估率。(2)以糖尿病患者知識(shí)量表中足部護(hù)理知識(shí)分量表[6]為工具對(duì)兩組糖尿病患者行足部自護(hù)知識(shí)測(cè)評(píng)，包括足部檢查、日常護(hù)理、足部問題治療、趾甲修剪、足部皮膚干燥處置、鞋襪型選擇6個(gè)維度，共24個(gè)條目。各條目答對(duì)賦1分，錯(cuò)誤回答或不知曉賦0分，總分0～24分，分值越高表明足部護(hù)理知識(shí)掌握度越高。(3)以足部護(hù)理自我行為量表[7]對(duì)兩組行相應(yīng)評(píng)定，包括過去一周足部檢查次數(shù)、鞋襪問題檢查次數(shù)、日常護(hù)理次數(shù)等5個(gè)項(xiàng)目，按過去一周內(nèi)足部護(hù)理行為執(zhí)行次數(shù)分別賦為0～7分，總分0～35分，分值越高表明足部自護(hù)行為越好。(4)比較兩組干預(yù)后一年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估率的比較

試驗(yàn)組主動(dòng)評(píng)估145例(96.67%)，對(duì)照組主動(dòng)評(píng)估85例(56.67%)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(χ2=67.081，P<0.05)。

2.2 兩組足部護(hù)理知識(shí)與足部自護(hù)行為評(píng)分的比較，表1

表1 兩組足部護(hù)理知識(shí)與足部自護(hù)行為評(píng)分的比較 (分，

2.3 兩組干預(yù)后1年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組一年內(nèi)發(fā)生糖尿病足2例(1.33%)，對(duì)照組一年內(nèi)發(fā)生糖尿病足14例(9.33%)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(χ2=9.507，P<0.05)。

3 討論

3.1糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估實(shí)用可行性較高，可提升護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估率。糖尿病足起病基礎(chǔ)在于糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變與血管病變，故于早期成功篩查出上述兩類病變至關(guān)重要。糖尿病足預(yù)防的最基本團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)應(yīng)包括內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士與足部治療師，但專業(yè)足病治療師的高缺失度、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師以糖尿病藥物治療為工作重心的現(xiàn)狀，使糖尿病足最基本預(yù)防團(tuán)隊(duì)成形困難，護(hù)理人員是糖尿病患者的臨床最密切最高頻接觸者，其承擔(dān)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可行性較高，但受時(shí)間、專業(yè)能力、檢查費(fèi)用等限制，神經(jīng)電生理、生物感覺定量測(cè)試等高技術(shù)要求、高費(fèi)用消耗類檢查項(xiàng)目在臨床護(hù)理中適用性不高，簡(jiǎn)單易行無需額外費(fèi)用的糖尿病足評(píng)估策略更易為護(hù)理人員接納與落實(shí)。本研究應(yīng)用的糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估模式，只需通過簡(jiǎn)單易行的一問五檢查六項(xiàng)簡(jiǎn)式評(píng)估護(hù)理活動(dòng)聯(lián)合實(shí)施即可完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，專業(yè)難度適中，簡(jiǎn)單培訓(xùn)后臨床護(hù)理人員即可掌握，耗時(shí)較短，不會(huì)占用過多護(hù)理時(shí)間，護(hù)理人員接納應(yīng)用度較高，解決了常規(guī)模式下護(hù)理人員因糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)低下、無力開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等所致的主動(dòng)評(píng)估行為不足問題，顯著提升了護(hù)理人員的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)評(píng)估率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理有助于提升糖尿病患者足部自護(hù)知識(shí)行為水平，降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。良好充分可靠的足部護(hù)理行為有助于糖尿病足預(yù)防效應(yīng)的提升，故而積極篩查糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)人群并提供針對(duì)性防控管理成本效益極高[8]。教育糖尿病患者充分認(rèn)知糖尿病足的危害性，促成其日常糖尿病足預(yù)防意識(shí)的提升，賦予其強(qiáng)大的足部自護(hù)行為能力，是糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵保障[9]。本研究采用糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理開展糖尿病足預(yù)防護(hù)理實(shí)踐，憑借實(shí)用易于操作的簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估方式、預(yù)見性的專項(xiàng)教育活動(dòng)，成功將常規(guī)模式下被動(dòng)式糖尿病足管理活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式管理活動(dòng)，便于護(hù)理人員以超前護(hù)理視角，主動(dòng)將普適化糖尿病足預(yù)防教育覆蓋于全部糖尿病患者，主動(dòng)開展實(shí)用高效的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而精準(zhǔn)確定需提供重點(diǎn)教育的風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)而組織指向明確的個(gè)體化重點(diǎn)教育活動(dòng)[10]，精準(zhǔn)命中各糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)人群最需關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，賦予風(fēng)險(xiǎn)人群與其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控所需高度匹配的知識(shí)技能，促進(jìn)其開展有益于自身的足部自護(hù)行為，充分發(fā)揮超前護(hù)理在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)阻遏與控制中的積極效應(yīng)[11，12]，成功降低糖尿病足發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)與足部自護(hù)行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組，一年內(nèi)糖尿病足發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，采用糖尿病足簡(jiǎn)式聯(lián)合評(píng)估與超前護(hù)理開展糖尿病足預(yù)防護(hù)理，可顯著提升護(hù)理人員糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)評(píng)估率，促進(jìn)糖尿病患者足部自護(hù)知識(shí)與自護(hù)行為水平的提高,降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。