貓先天性門脈系統(tǒng)分流的診斷與治療病例

吳殿君 ， 周曉菲 ， 于子陽 ， 張文龍 ， 曹永國 ， 靳 朝

(吉林大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院 ， 吉林 長春 130026)

門脈系統(tǒng)分流(Portosystemic shunts，PSSs)是指門脈與后腔靜脈間存在迂回肝臟的血管，使血液不能通過門脈流入肝臟而流向后腔靜脈。PSSs致門脈血液中的代謝毒素?zé)o法進入肝臟進行解毒去活性作用而引發(fā)肝衰竭。肝衰竭導(dǎo)致血中假性神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，如氨、甲硫氨酸及短鏈脂肪酸等的出現(xiàn)，造成中樞神經(jīng)功能的紊亂引發(fā)肝腦癥候群。本文簡述通過超聲掃描和電腦斷層掃描確診，并應(yīng)用漸縮環(huán)植入法治療1例貓先天性門脈系統(tǒng)分流的過程。

1 基本信息

患貓為13個月的布偶，雌性絕育，體重3.5 kg，免疫和驅(qū)蟲完全?；钾埌l(fā)病6個月，時好時壞的精神和食欲，間歇性地流涎伴呼吸急促，以前飼喂貓糧偶有下痢，后改食生骨肉后糞便有些形狀，但體重不見長。其他動物醫(yī)院認(rèn)為是心臟的問題，服用3個月心臟病藥物，未見好轉(zhuǎn)。最近患貓流涎和呼吸急促的癥狀較以前頻發(fā)。臨診時，患貓精神狀態(tài)為輕度沉郁，被毛蓬松無光澤，體況評分4/9，心率為130 次/min，呼吸頻率60 次/min， 肛溫37.6 ℃，毛細血管再充盈時間(CRT)<2 s，水合良好，觸診腹部略顯疼痛。

2 實驗室檢查

2.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果顯示：白細胞總數(shù)升高，為18.3×109/L，正常值為2.87×109～17.02×109/L；中性粒細胞百分比升高，為83.9%，正常值為60%～77%；血紅細胞比容降低，為36.6%，正常值為37%～55%，輕度降低。

2.2 生化檢查 結(jié)果顯示：谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，為57 U/L， 正常值為0～50 U/L；甘油三酯升高，為1.72 mmol/L，正常值為0.11～1.13 mmol/L；堿性磷酸酶升高，為252 U/L，正常值為23～212 U/L。

2.3 血清總膽汁酸濃度檢測 餐前和餐后結(jié)果均顯著升高，均大于30 μmol/L，正常值為0～7 μmol/L。

2.4 血清淀粉樣蛋白A檢測 結(jié)果為7.5 mg/L，升高，正常值為0～2 mg/L。

3 影像學(xué)檢查

3.1 X線檢查 結(jié)果見圖1，胸部未見明顯異常，前腹部胃體略顯增大，其余部位未見明顯異常。

圖1 前腹部胃體略顯增大

3.2 超聲掃查 結(jié)果見圖2，B超聲像圖顯示：肝臟大小尚可，肝質(zhì)地粗糙，右內(nèi)葉回聲增強，被膜光滑平整，邊緣銳利。門脈主干增寬，分支狹窄，周圍肝組織回聲增強，可見高回聲反射伴迂曲狀聲影，門脈主干可見血流；膽囊充盈透聲良好，膽總管增寬，周圍肝組織回聲增強；脾臟未見明顯異常；胃腸內(nèi)積氣、積便，胰腺未探及。提示門脈海綿樣變性，疑似門脈系統(tǒng)分流。

3.3 電腦斷層掃描(CT) 電腦斷層掃描的3D重建圖(見中插彩版圖3)，在肝臟的背側(cè)，門脈入肝門處有一明顯的分流血管，確診該病例為肝外門脈系統(tǒng)分流，并高度懷疑該分流來自門脈主干。

4 治療過程

4.1 術(shù)前內(nèi)科治療與準(zhǔn)備 術(shù)前14 d進行內(nèi)科療法和飲食管理以減少體內(nèi)含氮物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。飲食方面，選用肝臟處方糧。藥物應(yīng)用：阿莫西林12.5 mg/(kg·bw)，口服，2次/d；甲硝唑7.5 mg/(kg·bw)， 口服，2次/d；乳果糖1 mL/(次·d)；術(shù)前2 d輸液糾正體液和離子不平衡，術(shù)前24 h應(yīng)用3次抗癲癇藥物左乙拉西坦20 mg/(kg·bw)，采用12 h 禁食方案。

圖2 肝組織回聲增強

4.2 手術(shù)過程

4.2.1 根據(jù)電腦斷層掃描的麻醉經(jīng)驗，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致蘇醒時間延長，因此本次術(shù)前并沒有使用鎮(zhèn)靜藥物，麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射丙泊酚，術(shù)中維持使用異氟烷，術(shù)中持續(xù)監(jiān)控血糖。

4.2.2 按照一般外科程序進行術(shù)部剃毛和消毒。從劍狀軟骨部到臍部沿腹中線切開腹壁。

4.2.3 將十二指腸向左邊牽拉暴露肝臟，辨認(rèn)后腔靜脈、門靜脈、腎靜脈等。為了尋找分流處，將大網(wǎng)膜打開并將胃向前牽拉，將十二指腸向右牽拉，脾頭向后牽拉，辨認(rèn)胃左靜脈和脾靜脈，找到任何可能存在分流的分支。

4.2.4 術(shù)中不斷用38 ℃溫?zé)嵘睇}水浸潤暴露在體外的臟器組織。

4.2.5 于肝臟后方的門脈主干找到迂回肝臟到后腔靜脈的分流血管。用2-0 PGA線暫時閉合分流血管5 min來觀察腸系膜靜脈是否存在怒張狀態(tài)，以此評估門脈是否存在高壓。

4.2.6 排除結(jié)扎分流后存在門脈高壓的情況后，于距離分流8 mm處安裝5 mm直徑的漸縮環(huán)。

4.2.7 溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔，常規(guī)關(guān)腹。

4.3 術(shù)后護理 內(nèi)科治療繼續(xù)術(shù)前的方案：每天口服給予阿莫西林，甲硝唑和乳果糖，連用10 d。術(shù)后24 h采食肝臟處方糧。術(shù)后第3天，餐前餐后血清膽汁酸濃度均小于5 μmol/L。術(shù)后第4天開始不給予乳果糖，食物以肝臟處方糧為主，添加20 g貓罐頭，3次/d。術(shù)后第6天、第9天和第12天的血清膽汁酸濃度均在正常范圍。停用乳果糖7 d后，患貓一直有下痢的癥狀，口服益生菌5 d后有明顯改善，直至正常。

5 討論

5.1 門脈系統(tǒng)分流會引起肝腦癥候群，臨床癥狀包括共濟失調(diào)、虛弱、昏迷、垂頭、圓圈運動、劃水運動、癲癇或昏迷等神經(jīng)癥狀。這些癥狀會在動物攝入高蛋白食物時惡化。本病例中，貓咪因下痢采食生骨肉是病情得以加重的主要原因。

5.2 在肝臟功能檢測中，可進行血清中膽汁酸濃度或氨濃度檢驗，兩者的敏感性沒有明顯差異，氨濃度檢測的特異性較高。因為膽汁酸在常溫下更為穩(wěn)定，所以檢測的便利性較高[1]。

5.3 本病例應(yīng)用超聲掃描和電腦斷層掃描確定門脈分流血管的存在。兩者相比較，電腦斷層掃描的3D重建圖可以更加直觀地看到分流血管[2-3]。

5.4 本病的治療分為內(nèi)科治療和外科治療兩部分。不論是內(nèi)科或外科，其治療目的都是為了減少動物體內(nèi)含氮濃度和恢復(fù)肝臟正常的血液循環(huán)，以期得到應(yīng)有的肝內(nèi)性營養(yǎng)因子，使肝功能恢復(fù)正常[4-5]。

5.5 為了減少腸道內(nèi)細菌的產(chǎn)氮作用，減少細菌和含氮物質(zhì)的作用機會，降低血液中含氮毒素的濃度，選用阿莫西林和甲硝唑[4]。同時，乳果糖在體內(nèi)可以酸化結(jié)腸的內(nèi)容物并且可以捕捉腸腔中的氮離子，其同時也為滲透性瀉藥，用以減少含氮物質(zhì)的吸收[4]。

5.6 貓的門脈分流需要與其他造成肝衰竭(如肝硬化)和神經(jīng)功能型異常的疾病(如水腦癥、癲癇)進行鑒別診斷。