犬巨大肝細胞腺瘤病例分析

陳艷云 ， 張海明 ， 徐鳳林 ， 夏兆飛

[1.啟晟(天津)寵物醫(yī)院管理有限公司 ， 北京 西城 100044 ； 2.萌獸醫(yī)館望康國際動物醫(yī)院 ， 北京 朝陽 100123 ； 3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193]

肝臟腫瘤約占犬所有腫瘤的1.5%[1]，可分為肝細胞癌、肝細胞腺瘤和肝母細胞瘤。其中，肝細胞腺瘤是一種良性肝臟腫瘤，多為意外發(fā)現(xiàn)，很少會引起臨床癥狀[2]。本文報道1例罕見的巨大肝細胞腺瘤破裂病例，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 病例介紹

患犬“毛毛”，10歲，巴哥犬，雌性已絕育，2017年曾有子宮積膿病史。2018年10月上旬表現(xiàn)精神不振、虛弱、食欲廢絕，前來本院就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)患犬黏膜蒼白，毛細血管再充盈時間(Capillary refill time，CRT)<2 s，體況評分(Body condition score，BCS)：2/5，體溫、呼吸、心率正常；腹圍明顯增大。

2 檢查結(jié)果

血常規(guī)檢查：患犬中度貧血[紅細胞：3.12×1012/L，參考范圍：5.65×1012～8.87×1012/L；紅細胞比容(Hemocrit，HCT)：20.0%，參考范圍:31.3%～61.7%]，網(wǎng)織紅細胞輕度升高(151.0×109/L，參考范圍：10.0×109～110.0×109/L)；白細胞顯著升高(31.69×109/L，參考范圍：5.05×109～16.79×109/L)，伴中性粒細胞(24.82×109/L，參考范圍：2.95×109～11.64×109/L)和單核細胞(2.12×109/L，參考范圍：0.16×109～1.12×109/L)升高，核左移(13%)；血小板輕度下降(130×109/L，參考范圍：148.0×109～484.0×109/L)。

血清生化檢查：患犬堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)升高(1 680 U/L，參考范圍：23.0～212.0 U/L)，并伴有輕度高磷血癥(2.39 mmol/L，參考范圍：0.81～2.19 mmol/L)，對二甲基精氨酸(Symmetric dimethylarginine，SDMA)輕微升高(15 μg/dL，參考范圍：0～14 μg/dL)。

X線檢查：患犬腹部右側(cè)巨大高密度陰影，占位性病變將腸道壓迫至左腹部(圖1)。

腹部超聲檢查:患犬右側(cè)巨大實質(zhì)性團塊，難以鑒別組織起源(圖2)。超聲引導(dǎo)下細針抽吸檢查提示腫物為肝臟起源。

圖1 腹部背腹位平片

圖2 腹部超聲檢查

3 診斷及治療方案

開腹探查證實團塊起源于肝臟尾葉，團塊已破裂，引起少量出血。手術(shù)移除團塊(12 cm×13 cm)及相連肝葉(見中插彩版圖3)，并將其送至北京拓瑞檢測技術(shù)有限公司進行組織病理學(xué)檢查，結(jié)果證實為肝細胞腺瘤(見中插彩版圖4)。

患犬體況較差，經(jīng)手術(shù)摘除病變肝臟組織及團塊，術(shù)后住院重癥監(jiān)護10 d，輸液支持治療，并給予保肝加強錠和熊去氧膽酸 10 mg/(kg·bw)，恢復(fù)良好后出院。術(shù)后2個月內(nèi)對患犬多次進行生化監(jiān)測，可見禁食血糖輕度升高(8.4～9.6 mmol/L，參考范圍:3.9～7.9 mmol/L)，后逐漸恢復(fù)正常；ALP于術(shù)后3 d 明顯升高，后逐漸恢復(fù)正常。半年后患犬復(fù)診，表現(xiàn)良好，肝臟超聲檢查未見團塊復(fù)發(fā)，貧血已得到改善，生化指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。

4 病例分析

該病例因非特異性癥狀前來就診，但體格檢查發(fā)現(xiàn)患犬血容量下降，且腹圍增大，遂進行實驗室檢查和影像學(xué)檢查。

血常規(guī)檢查中，紅細胞像提示為再生性貧血，血涂片中未見到海因茨小體、球形紅細胞等支持溶血性貧血的證據(jù)，患犬也無黑糞癥、體表出血等表現(xiàn)，再生性貧血原因待查；白細胞像顯示白細胞總數(shù)顯著升高，中性粒細胞和單核細胞同時升高，并伴有核左移，提示有炎癥，需進一步查找炎癥來源。結(jié)合血常規(guī)計數(shù)和血涂片檢查，證實血小板輕度下降。

生化檢查可見SDMA輕微升高，血磷輕度升高，無明顯氮質(zhì)血癥，需進一步檢查來證實腎臟疾病[3]；肝酶指標(biāo)中僅ALP顯著升高，無法證實和膽汁淤積有關(guān)，由于ALP升高也可見于肝外因素，例如腫瘤、骨骼等，需結(jié)合其他檢查綜合判讀[4]。

影像學(xué)檢查證實患犬右腹部有一巨大團塊，超聲引導(dǎo)細胞學(xué)檢查提示團塊起源于肝臟，肺內(nèi)少量積液；開腹證實團塊起源于肝臟，且已發(fā)生破裂，腹內(nèi)有少量血性積液；手術(shù)移除病變的肝葉及團塊(12 cm×13 cm)，組織病理學(xué)檢查證實為肝細胞腺瘤。

綜上所述，該病例急性虛弱表現(xiàn)跟肝臟巨大腺瘤破裂失血引起的貧血有關(guān)，白細胞升高同時反映炎癥和骨髓對失血的代償。術(shù)后患犬出現(xiàn)過近2個月的高血糖，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotansferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)等指標(biāo)無明顯異常，尿糖也呈陰性，這一現(xiàn)象提示肝葉摘除后，肝臟對葡萄糖的代謝受到影響，由于肝功能正常，血糖和其他各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

5 討論

肝臟腫瘤在犬貓所有腫瘤病例中占比較低，約為1.5%[1]。肝細胞腺瘤為良性肝臟腫瘤，一般不會引起顯著的臨床癥狀，多為無意發(fā)現(xiàn)[2]。

肝臟腫瘤患犬的血常規(guī)和生化檢查結(jié)果多為非特異性，包括貧血(27%～51%)、白細胞增多(54%～73%)和血小板增多等[2]。白細胞增多可能和腫瘤引發(fā)的炎癥、壞死有關(guān)；貧血多為非再生性，機理尚未得到確切的研究，但普遍認(rèn)為和慢性炎癥、紅細胞扣押及鐵循環(huán)利用有關(guān)；血小板增多多見于肝細胞癌，可能和腫瘤炎癥因子刺激血小板生成有關(guān)[2,5-6]。該病例表現(xiàn)為再生性貧血、白細胞增多癥和血小板減少癥，和一般的肝臟腫瘤有很大的不同之處，但手術(shù)證實腫瘤已發(fā)生破裂，引發(fā)腹內(nèi)失血，可以解釋血液學(xué)的上述變化。肝臟腫瘤患犬多出現(xiàn)肝指標(biāo)升高，包括ALP升高(61%～100%)、ALT升高(44%～75%)、總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)升高(18%～33%)和膽汁酸升高(50%～75%)[2]。肝細胞損傷酶(ALT和AST)升高見于肝臟損傷70%以上時，所以對該病例而言，局限于一個肝葉的病變并未引起明顯的肝酶升高[4]。肝臟腫瘤的其他生化指標(biāo)異常包括低血糖、低白蛋白血癥等，這些變化見于肝功能下降之后，該病例病變?yōu)榫衷钚缘?，尚未引起?yán)重的肝功能障礙，白蛋白在參考范圍內(nèi)。

影像學(xué)檢查在肝臟腫瘤中的診斷價值很大。X線檢查中，前腹部團塊、胃軸移位等是大團塊型肝腫瘤的常見影像學(xué)檢查。腹部超聲檢查是肝腫瘤診斷中比較受歡迎的檢查方式，不但是一種非侵襲性檢查，也有助于確定病變是大團塊型、結(jié)節(jié)型，還是彌散型。超聲引導(dǎo)下細針抽吸檢查是侵入性最小的肝臟腫瘤診斷方法，對鑒別腫瘤類型有很大幫助，細針抽吸前需進行凝血檢查。通過細針抽吸可做出診斷的肝臟腫瘤病例約占60%，粗針活檢的診斷率約為90%[7]。條件允許的話，也可采用高級影像學(xué)檢查[計算機體層掃描(Computed tomography，CT)和核磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)]對肝臟腫瘤進行診斷，有利于發(fā)現(xiàn)微小的肝臟病變，也有助于定位腫瘤和臨近血管及組織的關(guān)系[8]。該病例經(jīng)X線檢查和超聲檢查后未能對團塊進行組織定位，在超聲引導(dǎo)細針抽吸檢查下發(fā)現(xiàn)團塊源自于肝臟，隨后的手術(shù)也證實了腫瘤來源。

對于肝細胞腫瘤病例，肝葉切除術(shù)是臨床常用的治療手段，手術(shù)的可行性主要取決于腫瘤的性質(zhì)及彌散程度。對本病例而言，單個肝葉的大團塊樣病變，適合進行肝葉摘除術(shù)[2,5-6]。肝細胞腫瘤病例的預(yù)后因素包括腫瘤種類、肝葉侵襲度、肝酶升高程度等。該病例為單個肝葉的肝細胞腺瘤，在腫瘤破裂之前患犬無任何臨床表現(xiàn)，手術(shù)移除病變肝葉后表現(xiàn)良好。

6 結(jié)論

肝臟腫瘤的診斷需要全面的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，超聲引導(dǎo)下細針抽吸和組織病理血檢查對診斷、治療和預(yù)后判讀有很大意義。

志謝：加拿大平原診斷公司的黃彥云博士在獸醫(yī)病理診斷方面給予的大力支持和幫助。