高血壓腦出血急診搶救現(xiàn)狀及進(jìn)展研究

張建強(qiáng)

（大同煤礦集團(tuán)總醫(yī)院急診科，山西 大同 037003）

高血壓腦出血主要是指患者受到高血壓影響，腦內(nèi)部發(fā)生實(shí)質(zhì)性出血，主要患病人群為年齡超過50歲的中老年人，男性患者數(shù)量多于女性。高血壓腦出血起病急、病情進(jìn)展速度快，主要臨床癥狀包括頭痛、嘔吐、失語、偏癱、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。臨床急診搶救高血壓腦出血患者主要通過內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療兩種方式，現(xiàn)階段關(guān)于高血壓腦出血外科手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)等方面尚存在爭(zhēng)議，為此需加強(qiáng)研究，提高急診搶救成功率。

1 高血壓腦出血概述

高血壓腦出血患者發(fā)病前期無明顯指征，出血后患者嘔吐、頭部劇烈疼痛，血壓明顯升高、高血壓腦出血患者發(fā)病最基本的原因?yàn)檠獕荷?，在過度體力勞動(dòng)或腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)的情況下，患者腦血管破裂，進(jìn)而引發(fā)腦出血。高血壓腦出血主要臨床癥狀包括昏迷、劇烈頭痛、瞳孔擴(kuò)大、偏癱、脈搏減緩、呼吸障礙、中樞性衰竭。高血壓腦出血發(fā)病急，病情危重，需及時(shí)搶救治療。如患者出血量比較少，可以進(jìn)行藥物內(nèi)科治療，如血腫面積比較大，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[1]。見表1。

表1 高血壓腦出血患者急診搶救

2 內(nèi)科治療

高血壓腦出血急診搶救需結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇合理的治療方案，如患者出血量較少，可采取內(nèi)科藥物治療。人體處于急性腦出血狀態(tài)，為維持腦內(nèi)部正常血流，顱內(nèi)壓顯著升高，腦血管的這種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制屬人體正常反應(yīng)，如應(yīng)用降壓藥物種類不合理，極易導(dǎo)致患者腦血流量降低，引發(fā)腦梗死或低灌注，如患者血壓持續(xù)偏高會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)水腫情況持續(xù)性惡化[2]。應(yīng)用藥物降壓應(yīng)以患者舒張壓達(dá)到100 mmHg作為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者對(duì)藥物的敏感性、發(fā)病前后顱內(nèi)壓及血壓指標(biāo)合理用藥，使患者血壓逐步降低，并穩(wěn)定在稍低于發(fā)病前期的水平。

2.1 活血化瘀類藥物

早期高血壓腦出血患者可采用活血化瘀類藥物治療，以達(dá)到控制血壓，避免二次出血的功效?；钛鲱愃幬锬軌蚪档脱茏枇?，并擴(kuò)張外周血管，能夠?qū)⒒颊哐嚎刂圃诒容^理想的水平，同時(shí)該類藥物用藥安全性比較高，臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于活血化瘀類藥物治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用尚處于研究中，具體臨床效果需進(jìn)一步觀察。

2.2 脫水劑、溶解血腫的酶

脫水劑是臨床治療高血壓腦出血的常用藥物，典型代表為甘露醇，該藥物可促進(jìn)機(jī)體代謝產(chǎn)物排除，降低顱內(nèi)壓，對(duì)于急性期高血壓腦出血的臨床降壓效果尚需進(jìn)一步研究。溶解血栓的酶主要是指尿激酶，研究人員將其注入血腫內(nèi)部，血腫明顯減少，患者治療后并未出現(xiàn)二次出血，該療法與其他藥物相比優(yōu)勢(shì)顯著。藥物治療高血壓腦出血屬于被動(dòng)控制血壓，預(yù)防二次出血[3]，降低顱內(nèi)壓和水腫。無法將血腫直接清除，存在手術(shù)禁忌癥及輕度腦出血患者可采用藥物治療。

2.3 高血壓腦出血的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

高血壓腦出血患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足極易引發(fā)氮消竭，危急患者生命安全，熱量不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝需求無法得到滿足，患者營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)性惡化，阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠?qū)w內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗產(chǎn)生阻礙作用，提高免疫力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)具有重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要通過鼻飼或口服的方式，經(jīng)消化道給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)素，以此來改善患者各項(xiàng)生理機(jī)能，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠增加患者腸黏膜血流量，維持腸道內(nèi)菌群平衡，增強(qiáng)淋巴組織的屏障作用，對(duì)高血壓腦出血的治療效果顯著。

2.4 其他藥物治療

藥物治療高血壓腦出血的關(guān)鍵是維持患者正常顱內(nèi)壓，恢復(fù)神經(jīng)功能，緩解腦水腫，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療高血壓腦出血的藥物除甘露醇外，可采用補(bǔ)體抑制劑、阿托伐他汀等?；|(zhì)金屬蛋白酶可對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生降解作用，增加毛細(xì)血管通透性，打破血腦屏障，引發(fā)血管源性腦水腫，阿托伐他汀能夠降低基質(zhì)金屬蛋白酶，有效保護(hù)患者血管，臨床效果顯著。補(bǔ)體抑制劑、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，改善突起生長(zhǎng)情況，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，透過血腦屏障實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)的有效保護(hù)。

3 手術(shù)治療

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥

高血壓腦出血患者需結(jié)合出血量、出血范圍、臨床癥狀確定具體治療方式，出血量要求為皮質(zhì)下丘腦出血量超過10 mL，小腦出血超過10 mL，殼核出血超過30 mL。出血范圍要求為殼核出血擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢體，并累及丘腦下方、丘腦，對(duì)腦室也產(chǎn)生一定影響。臨床癥狀為腦疝早期或無腦疝，淺度昏迷或昏迷，意識(shí)障礙持續(xù)加重，經(jīng)藥物治療未改善，此時(shí)可考慮行手術(shù)治療。如患者處于深度昏迷，呼吸驟停，瞳孔散大，需延緩手術(shù)。

3.2 手術(shù)定位

腦出血患者手術(shù)定位主要方法包括三維立體定位、粗略定位。三維立體定位主要是依據(jù)解析幾何原理及影像學(xué)檢查結(jié)果，在患者頭部建立血腫的三維立體形態(tài)，確定血腫的空間位置，該方法操作時(shí)間短，誤差范圍在5 mm以內(nèi)，臨床價(jià)值顯著。粗略定位主要是利用影像學(xué)檢查的結(jié)果，配合弧形尺、直角尺，對(duì)血腫進(jìn)行大致定位，該方法臨床應(yīng)用廣泛，定位的準(zhǔn)確性有待提高[5]。

3.3 開顱清除血腫手術(shù)

臨床常規(guī)治療腦出血的術(shù)式為開顱血腫手術(shù)，該術(shù)式視野清晰，醫(yī)師可在直視狀態(tài)下清除液化的壞死腦組織及血腫，止血效果良好，通過減壓去骨瓣操作可緩解腦組織壓迫。該術(shù)式主要缺陷為對(duì)血腫周邊腦組織損傷較大，術(shù)中對(duì)患者心肺功能影響較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率比較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.4 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，患者無需全麻，能夠在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，利用內(nèi)鏡的吸引、沖洗、直視等方面的優(yōu)勢(shì)可顯著改善患者的預(yù)后效果。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠充分清除血腫，操作時(shí)間短，具有極高的臨床推廣價(jià)值。CT腦血腫清除術(shù)主要是將穿刺技術(shù)與CT定位相結(jié)合，利用引流管將血腫排除顱內(nèi)，達(dá)到治療效果，該術(shù)式創(chuàng)傷面積小，恢復(fù)速度快，操作簡(jiǎn)單，對(duì)腦出血患者的搶救具有重要意義。

4 高血壓腦出血急診搶救研究進(jìn)展

高血壓腦出血患者需結(jié)臨床癥狀采取針對(duì)性的治療方案，利用藥物或手術(shù)治療提高搶救成功率，改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，單純采取藥物或手術(shù)治療已經(jīng)無法滿足患者的實(shí)際需求，將微創(chuàng)手術(shù)與藥物治療相結(jié)合的綜合性臨床治療將成為高血壓腦出血急診搶救的主要發(fā)展趨勢(shì)。高血壓腦出血患者出血量大，起病急，機(jī)體代謝紊亂嚴(yán)重，腦組織功能受損，神經(jīng)傳導(dǎo)及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，在應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌量增加，電解質(zhì)平衡紊亂，免疫力降低，營(yíng)養(yǎng)不良，需要大量的能量支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及生態(tài)營(yíng)養(yǎng)、免疫營(yíng)養(yǎng)等措施對(duì)高血壓腦出血的治療及預(yù)后效果具有重要作用，相關(guān)領(lǐng)域?qū)?huì)成為研究的熱點(diǎn)。