舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持對消化系統(tǒng)晚期癌癥患者生存狀態(tài)的影響

鞠紅霞

（靖江市人民醫(yī)院腫瘤一科，江蘇 靖江 214500）

消化系統(tǒng)晚期癌癥患者由于腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和抗腫瘤治療，普遍存在營養(yǎng)不良，其中的中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率約占84%。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫力下降，加重患者感染危險(xiǎn)性及癌因性疲乏的程度，患者對癌痛的耐受力下降，造成患者心理痛苦并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2-3]。近年來，隨著腫瘤循證醫(yī)學(xué)研究范疇的不斷拓展和臨床診治水平的不斷提高，由日本、中國臺灣等引入的舒緩醫(yī)療（也稱姑息治療）在臨床得到廣泛開展，服務(wù)范疇包括晚期患者癌痛的控制，對腫瘤伴隨癥狀及抗腫瘤治療所致不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、評估和治療，患者及家屬的心理輔導(dǎo)和臨終關(guān)懷護(hù)理等，均有效延長了惡性腫瘤患者的預(yù)期生存期，改善了患者身心生存狀態(tài)[4-5]。本研究著重就我院收治的消化系統(tǒng)晚期癌癥患者實(shí)施的舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)的臨床成效進(jìn)行總結(jié)和報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取選擇2017年01月～2019年12月我院腫瘤科68例消化系統(tǒng)晚期癌癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病理確診的非終末期消化系統(tǒng)晚期癌癥患者（預(yù)計(jì)中位生存期6個(gè)月以上）；（2）患者入院時(shí)均經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）評估，評估得分均大于3分，卡氏（KPS）評分＞60分，患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均低于＜18.5 Kg/m2；（3）患者神志清醒、語言溝通能力良好；患者及家屬知情同意且自愿配合。排除極低生存預(yù)期患者（低于6 個(gè)月）及合并肝腎功能障礙患者。其中，對照組男20例，女14例，年齡32～85歲，平均年齡（52.83±6.41）歲；病理分型：食管癌12例，胃癌7例，肝癌4例，胰腺癌3例，膽管癌1例，結(jié)腸癌3例，直腸癌4例。觀察組男21例，女13例，年齡33～86歲，平均年齡（51.68±6.12）歲；病理分型：食管癌11例，胃癌8例，肝癌4例，胰腺癌2例，膽管癌1例，結(jié)腸癌4例，直腸癌4例。兩組患者基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實(shí)施消化系統(tǒng)晚期癌癥常規(guī)治療護(hù)理和管理，指導(dǎo)患者及家屬選擇增強(qiáng)抵抗力的合理膳食營養(yǎng)補(bǔ)充，執(zhí)行癌痛三階梯緩解疼痛的藥物治療方案以及延長生存周期的抗感染及維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療措施，做好患者生活護(hù)理防止發(fā)生壓力性損傷，加強(qiáng)精神關(guān)懷和心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組

再對照組常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)療法：（1）舒緩療護(hù)：正確評估患者的身體狀況（疼痛程度、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況），并給予相應(yīng)的處理，使晚期腫瘤及臨終前患者在有限的生存期內(nèi)減輕疾病痛苦，讓其平靜地走完人生的終點(diǎn)。全面評估患者整體營養(yǎng)狀況，對存在營養(yǎng)不良和癌因性疲乏狀況的患者根據(jù)病情特點(diǎn)制定營養(yǎng)支持方案，評估癌痛程度并選擇口服或注射的WHO推薦的三階梯藥物規(guī)范鎮(zhèn)痛方案，對出現(xiàn)難治性痛苦癥狀患者給予積極的對癥處理，如對出現(xiàn)梗阻患者實(shí)施金屬支架非手術(shù)姑息性治療[6]。給予患者及家屬精神支持和心理輔導(dǎo)，運(yùn)用心理學(xué)知識和技巧，改變患者對死亡預(yù)期的焦慮、恐懼不良情緒，使患者能正視疾病，積極接受治療[7]。（2）營養(yǎng)支持：①我院常用營養(yǎng)制劑包括口服能全力、能全素、百普力等?？诜悄c內(nèi)營養(yǎng)最理想的給藥途徑,可經(jīng)口進(jìn)食者在營養(yǎng)師指導(dǎo)下制作營養(yǎng)豐富的勻漿膳食，配合對無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇時(shí)，選擇簡單易行、創(chuàng)傷小的無創(chuàng)鼻胃管或鼻空腸置管管飼或兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，該療法時(shí)間最長可達(dá)4～6周，對患者的損害較小，大部分患者反映感到舒適[8]。②本組患者中食管癌和胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用有創(chuàng)置管技術(shù)，實(shí)施經(jīng)內(nèi)皮鏡下胃造口微創(chuàng)術(shù)，經(jīng)胃造口或空腸造口，將導(dǎo)管經(jīng)造口直接置入胃或空腸內(nèi)進(jìn)行喂養(yǎng)。③對評估為SGA-C嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上增加靜脈（胃腸外營養(yǎng)療法）營養(yǎng)支持療法?；颊吣c外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)成分組成包括：單糖、脂肪乳劑等能源類，蛋白質(zhì)、氨基酸等氮源，某些特殊氨基酸（如谷氨酰胺、精氨酸），卡文注射液，維生素、電解質(zhì)、微量元素、胰島素及水分等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行癌痛分級測評：采用WHO癌痛評估表(NRS)[9]，分值0～10分：無痛（0分）；輕度疼痛（l～3分）；中度疼痛（4～6分）；重度疼痛（7～1O分）。分值越高疼痛越劇烈。（2）采用心理痛苦管理篩查工具（DMSM）[10]，選取該量表中自陳式問卷-心理痛苦溫度計(jì)（DT），以表示心理痛苦程度的0～10刻度數(shù)字測量，國內(nèi)外測量學(xué)評估任務(wù)分界點(diǎn)定為4分時(shí)敏感度和特異性最好，定義為DT≥4分者為顯著心理痛苦。（3）采用癌因性疲乏（PFS）[11]評估患者主觀疲勞不適感，包括感覺、情緒、認(rèn)知、行為4個(gè)維度，共22個(gè)條目，每項(xiàng)按0～10計(jì)分，最終得分為總分除以22，并根據(jù)得分分為3個(gè)等級： 0～3分(無或輕度疲乏)，4～7分(中度疲乏)，＞7分(重度疲乏)。得分越高，疲乏感越重。（4）運(yùn)用生存質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）[12]評價(jià)患者干預(yù)前后生存質(zhì)量，包括軀體、情緒、認(rèn)知、社會功能和整體評分，得分越高說明生存狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)NRS、PFS和QLQC30評分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)中NRS、DMSM 、PFS評分明顯低于對照組；觀察組QLQ-C30各項(xiàng)目得分及總分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1和表2）。

表1 干預(yù)前后兩組的NRS、DMSM和PFC評分比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組的NRS、DMSM和PFC評分比較（±s）

組別 例數(shù) NRS評分（分） DMSM評分（分） PFS評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 34 7.75±1.21 4.61±1.15 5.44±1.02 3.18±0.82 7.12±0.72 5.38±0.59觀察組 34 7.81±1.27 6.65±1.06 5.46±1.08 4.61±0.76 7.23±0.84 3.34±0.62 t--0.1994 -7.6056 -0.0785 -7.458 -0.5798 13.8984 P-0.8425 ＜0.001 0.9377 ＜0.001 0.5641 ＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后QLQ-C30各項(xiàng)目得分及總分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后QLQ-C30各項(xiàng)目得分及總分比較（±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=34）觀察組（n=34） 對照組（n=34）觀察組（n=34）軀體功能 45.61±3.73 45.58±3.75 0.0331 0.9737 54.12±2.82 72.28±3.64 -22.9968 ＜0.001情緒功能 46.13±3.42 45.84±2.87 0.3787 0.7061 48.86±2.39 62.68±2.75 -22.1175 ＜0.001認(rèn)知功能 45.28±5.31 45.58±4.74 -0.2458 0.8066 50.41±5.51 62.38±2.54 -11.5038 ＜0.001社會功能 45.64±3.49 45.26±3.32 0.4600 0.647 48.52±3.25 61.48±3.43 -15.9928 ＜0.001整體評分 54.32±3.34 53.21±3.37 1.3641 0.1772 59.22±5.11 76.32±5.13 -13.784 ＜0.001

3 討 論

晚期惡性腫瘤患者因消耗加之機(jī)體對營養(yǎng)的吸收和攝入障礙影響，普遍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中約有31%～87%的消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤患者存在中重度營養(yǎng)不良狀況[13]。營養(yǎng)不足?？杉又鼗颊叻呕煵涣挤磻?yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，伴發(fā)癌痛和癌因性疲乏，患者承受嚴(yán)重的心理痛苦，甚至導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者總體生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致死亡率的升高[14]。

近年來，我國對癌痛治療的政策法規(guī)對晚期腫瘤及臨終前患者的治療規(guī)范要求為，在有限的生存期內(nèi)盡可能減輕疾病痛苦，讓患者平靜地走完人生的終點(diǎn)。重視腫瘤的舒緩療護(hù)是當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)一個(gè)趨向，也是目前我國腫瘤積極康復(fù)治療的重要手段[15]。筆者通過查閱臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)晚期癌癥患者舒緩療護(hù)中的姑息治療方案嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行不斷完善，其中的營養(yǎng)支持療法是發(fā)生中重度營養(yǎng)不良晚期癌癥非終末期患者的針對性治療手段。諸多腫瘤臨床研究證明，選擇適當(dāng)?shù)哪c外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，可有助于晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的改善，可有效延長其生存期。本研究納入的消化系統(tǒng)晚期癌癥患者的預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月，且均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足，適于結(jié)合臨床情況給予舒緩療護(hù)配合針對性的營養(yǎng)支持，以恰當(dāng)補(bǔ)足實(shí)際攝入和預(yù)計(jì)攝入能量的差額，以有效維持或一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[16]。本研究觀察組患者經(jīng)舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)后，生存狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組干預(yù)后和本組干預(yù)前。

綜上所述，對消化系統(tǒng)晚期癌癥患者實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持，患者癌痛和心理痛苦程度明顯減低，癌因性疲乏狀態(tài)明顯改善，患者生存質(zhì)量明顯提高，整體生存狀態(tài)明顯改觀，值得臨床推廣應(yīng)用。