“調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對血管性癡呆的臨床觀察

李碩　倪偉　田浩梅

〔摘要〕 目的 探討“調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療血管性癡呆（vascular dementia，VD）的臨床療效。方法 將2018年2月至2019年8月收治的64例VD患者隨機分為觀察組和對照組（每組32例），兩組患者均運用經(jīng)顱直流電刺激進行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加做“調(diào)心通督”針刺法治療，即針刺百會、神庭、水溝、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、神門等穴。兩組患者均治療8周，比較兩組治療前后蒙特利爾認(rèn)知功能評估（montreal cognitive assessment，MoCA）量表、簡易智能狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表評分及經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢查情況，對比兩組治療后臨床療效。結(jié)果 每組均完成30例、脫落2例。與治療前相比，兩組治療后MMSE、MoCA量表評分均升高（P<0.05）;與對照組相比，觀察組治療后MMSE、MoCA量表評分更高（P<0.01），總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。TCD檢查提示，兩組治療后腦血流速度（除對照組VA外）均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 “調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激可顯著提升腦部血液循環(huán)，提高VD患者MMSE及MoCA評分，改善其認(rèn)知智力狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 血管性癡呆;調(diào)心通督;針刺;經(jīng)顱直流電;認(rèn)知功能評估量表;簡易智能狀態(tài)檢查量表;經(jīng)顱多普勒超聲

〔中圖分類號〕R246.6? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.016

Clinical Observation on “Regulating Heart and Smoothing Du Meridian” Acupuncture Combined with Transcranial Direct Current Stimulation in the Treatment of Vascular Dementia

LI Shuo1， NI Wei2， TIAN Haomei3*

（1. Changsha Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410100， China; 2. Xiangya Hospital Central South University， Changsha， Hunan 410008， China; 3. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of “regulating heart and smoothing Du meridian” acupuncture combined with transcranial direct current stimulation in the treatment of vascular dementia （VD）. Methods Sixty-four VD patients admitted from February 2018 to August 2019 were randomly divided into an observation group （n=32） and a control group （n=32）. Both groups were treated with transcranial direct current stimulation. On the basis of the control group， the observation group was added “regulating heart and smoothing Du meridian” acupuncture， namely， acupuncture at Baihui （GV20）， Shenting （GV24）， Shuigou （GV26）， Neiguan （PC6）， Daling （PC7）， Laogong （PC8）， Shenmen （HT7） and other points. The two groups were treated for 8 weeks. The Montreal Cognitive Assessment scale （MoCA）， the Mini-Mental State Examination scale （MMSE） score and transcranial Doppler ultrasound （TCD）， as well as the clinical efficacy were compared before and after treatment. Results Totally 30 cases were completed in each group， with 2 cases falling off in each group. Compared with before treatment， the scores of MMSE and MoCA were increased after treatment （P<0.05）. Compared with the control group， the scores of MMSE and MoCA were higher in the observation group after treatment （P<0.05）. The total effective rate was better than the control group （P<0.05）. TCD examination showed that the intracranial blood flow velocity was significantly increased in both groups （except control group VA）， and the observation group was higher than the control group （P<0.05）. Conclusion “Regulating heart and smoothing Du meridian” acupuncture combined with transcranial direct current stimulation can significantly improve the blood circulation of the brain， improve the MMSE and MoCA scores of patients with VD， and improve their cognitive intelligence status， which is worthy of clinical application.

〔Keywords〕 vascular dementia; regulating heart and smoothing Du meridian; acupuncture; transcranial direct current; montreal cognitive assessment; mini-mental state examination; transcranial Doppler ultrasound

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是由一系列腦血管疾病引發(fā)的以認(rèn)知功能障礙及記憶功能為主要癥狀的一組臨床綜合征[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國VD的患病率為1.1%～3%，且呈上升趨勢，約1/3的腦卒中患者最終發(fā)展為VD[2]。該病治療難度較大、病程長，已嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量，也為家庭帶來了顯而易見的痛苦和負(fù)擔(dān)。目前，臨床治療多采用以改善腦循環(huán)、保護腦神經(jīng)、提高腦細(xì)胞活性及促進腦代謝為主的綜合療法[3]。“調(diào)心通督”針刺法是全國名老中醫(yī)嚴(yán)潔教授在多年臨床實踐中總結(jié)出的一套選穴針刺療法，在治療腦血管疾病方面效果卓著[4]。本研究應(yīng)用“調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療血管性癡呆，發(fā)現(xiàn)治療后患者認(rèn)知功能獲得明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取本院于2018年2月至2019年8月收治的64例VD患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各32例。兩組患者的性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。在治療過程中兩組分別脫落2例患者，最終完全完成觀察的病例60例，脫落率為6.25%。其中：觀察組1人因經(jīng)濟因素提前出院，另1人因治療中期出現(xiàn)針刺不耐受而退出試驗;對照組2人因病情變化而中斷治療。脫落病人均未納入統(tǒng)計分析。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合國際神經(jīng)科學(xué)研究協(xié)會和美國國立衛(wèi)生院國家神經(jīng)疾病和卒中研究所共同制定的（national institute of neurological disorders and stroke-association internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences，NINDS-AIREN）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及2002年由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會所制定的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）智力障礙的程度根據(jù)改良的長谷川癡呆智能檢查量表（hastgawa dementia scale，HDS）評估，評分值小于24分;（3）依據(jù)臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR），屬中度癡呆和輕度癡呆范疇;（4）頭顱CT或者磁共振成像（MRI）提示不同程度的腦梗死、腦出血及腦萎縮患者;（5）能夠合作完成神經(jīng)心理學(xué)測試并自愿接受相關(guān)臨床研究的患者。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）阿爾茨海默病及其他原因所致的癡呆;（2）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病、精神病患者;（3）伴有嚴(yán)重視力障礙、聽力障礙者或伴有失語者;（4）患有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥及生命體征不穩(wěn)定者;（5）有經(jīng)顱直流電治療禁忌癥的患者。

1.3? 治療方法

兩組患者參照《中國腦血管病防治指南》予以相同的控制血壓、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞及控制精神癥狀等常規(guī)治療[7]，同時給予伴隨癥狀的治療及康復(fù)護理。

1.3.1? 對照組? 采用經(jīng)顱直流電治療，用IS300型經(jīng)顱直流電刺激儀（四川省智能電子實業(yè)公司），根據(jù)應(yīng)用指南，刺激電極選用4.5 cm×5.5 cm等滲水明膠海綿電極片，陽極刺激患側(cè)大腦前額葉背外側(cè)，陰極置于對側(cè)眶上緣部，直流電強度為1.2～1.6 mA，每次20 min，每天1次。

1.3.2? 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合“調(diào)心通督”針刺法治療。（1）取穴：百會、神庭、水溝、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、神門穴。（2）操作：患者臥位，穴區(qū)常規(guī)消毒，選用華佗牌0.35 mm×40 mm毫針，百會、神庭與皮膚呈30°向后平刺，進針0.8～1寸;水溝穴斜向上刺0.2～0.3寸;內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、神門穴直刺0.3～0.5寸;得氣后行平補平瀉手法，留針30 min，每10 min行針1 min，每天1次。

1.3.3? 療程? 兩組均每周治療5 d，持續(xù)8周。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后簡易智能精神狀態(tài)（mini-mental state examination，MMSE）量表、蒙特利爾認(rèn)知（montreal cognitive assessment，MoCA）量表評分及經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢查情況，由指定的專業(yè)康復(fù)醫(yī)師進行測評。（1）MMSE為篩查量表，主要評價患者的定向力、瞬時記憶、計算注意力、延遲回憶、理解運用、語言功能等認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分[8];（2）MoCA量表測評包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項目，總分30分[9];（3）運用TCD檢測主要腦血管血液流速?；颊咂脚P位，高頻探頭（5-12MHz）檢測大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦基底動脈（basal artery，BA）及椎動脈（vertebral artery，VA）的血流速度。

1.5? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中醫(yī)藥學(xué)會制定的《血管性癡呆診斷、辨證療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10]，以MMSE量表分值增高或降低百分率（療效指數(shù)）來評定患者癥狀的改善結(jié)果。 療效指數(shù)=[（治療后分值-治療前分值）÷治療前分值]×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%;有效：12%≤療效指數(shù)<20%;無效：0≤療效指數(shù)<12%。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)均用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。所有計量資料用“x±s”表示，先行正態(tài)及方差齊性檢驗，同時滿足組間比較用成組t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗分析;若不滿足其中之一，選擇秩和檢驗分析。計數(shù)資料采用卡方分析，等級資料采用秩和檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后MoCA及MMSE評分的比較

治療前，兩組患者MoCA、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者 MoCA、MMSE評分均有所提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組MoCA、MMSE評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示觀察組在提高VD患者MoCA、MMSE量表評分方面具有顯著作用，且明顯優(yōu)于對照組。見表2。

2.2? 兩組患者治療前后TCD血流速度的比較

治療前，兩組患者腦血管血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者腦血管血流速度（除對照組VA外）與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組與對照組相比，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組在改善腦血管血流速度方面更為明顯，療效優(yōu)于對照組。見表3。

2.3? 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

血管性癡呆主要臨床表現(xiàn)為進行性智能低下，記憶力、判斷力和計算能力下降，行為異常和人格改變[11]。大量研究表明，癡呆程度與皮質(zhì)腦血流、腦氧代謝呈有正相關(guān)意義，癡呆患者智能和記憶障礙治療的有效性，很大程度上取決于增加大腦皮層的血流量[12-13]。經(jīng)顱直流電刺激是一種無創(chuàng)、安全的調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞興奮性的新興物理治療方法，在腦卒中的臨床康復(fù)中逐漸得到推廣應(yīng)用[14]?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為，經(jīng)顱直流電刺激是運用仿真生物電刺激中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路，陽極通過增加前額葉背外側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注，改善腦部微循環(huán)及血氧飽和度，促使腦血管擴張，啟動腦部內(nèi)源性神經(jīng)保護機制，加速修復(fù)腦損害，從而促進卒中患者整體功能恢復(fù)[15-16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及大量文獻已證實針刺治療血管性癡呆的療效確切，且無毒副作用[17]。其部分機制為增加了腦血流量，改善腦細(xì)胞活性及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放[18]。嚴(yán)潔教授認(rèn)為，血管性癡呆主要病位在心與腦，基礎(chǔ)病機為心氣血不足、腦髓虧虛[4]?！妒備洝分赋觯骸敖⊥?，本于心虛，血氣帥少，精神昏聵，故志動亂而多忘也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心者，君主之官，神明出焉;五臟六腑之大主，精神之所舍也”“血者，神氣也”。心主血脈與藏神功能相互影響，心血濡養(yǎng)腦髓以化神養(yǎng)神。心包絡(luò)又為裹心之脂膜，以衛(wèi)心者也，代心受邪。而督脈“上額交巔，入絡(luò)腦”，是唯一既屬腦絡(luò)腦又貫于心的經(jīng)脈。歷代醫(yī)家推崇“病變在腦，首取督脈”。故本研究采用“調(diào)心通督”針刺法，選取與血管性癡呆密切相關(guān)的督脈、心經(jīng)及心包經(jīng)上的腧穴。百會為“三陽五會”，各經(jīng)脈之氣匯聚之處，配以神庭、水溝可調(diào)氣血、理髓海、通督益腦。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，大陵為心包經(jīng)之原穴，二穴主治邪陷心包、心神逆亂，輔以勞宮、神門可驅(qū)邪定志、寧心安神。諸經(jīng)配伍，各穴互應(yīng)，意于醒腦調(diào)神、健聰促智。

認(rèn)知功能屬于大腦皮質(zhì)的高級活動范疇，是一種感官理解和全面認(rèn)識的技能，包括感覺、知覺、注意力、記憶力、理解力及智力等功能[19]。本研究選用腦卒中后認(rèn)知障礙指南推薦使用量表：MMSE量表簡單易行，實用性強，作為認(rèn)知障礙的初篩量表臨床應(yīng)用最為廣泛;MoCA量表涵蓋認(rèn)知范圍廣，提高了注意力和延遲記憶的難度，對輕度認(rèn)知障礙有較高的敏感性和信效度，在一定程度上彌補了MMSE的不足[20]。二者聯(lián)合運用更能反映臨床療效的客觀性及全面性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腦血管血液流速大幅提升，明顯高于治療前及對照組（P<0.05）。提示“調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對改善VD患者腦循環(huán)障礙、提高腦血管的貯備功能起到了積極作用。觀察組可有效提高患者的MoCA、MMSE量表評分，臨床總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。一定程度說明了二者聯(lián)合治療VD的臨床療效優(yōu)于單純經(jīng)顱直流電刺激，有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。在本組觀察中發(fā)現(xiàn)發(fā)病時間越短，癡呆癥狀越輕;聯(lián)合治療開始越早，療效則越好。“調(diào)心通督”針刺法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激為臨床治療VD提供了一種新的治療思路，但二者治療協(xié)同機制有待進一步深入研究。

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〔收稿日期〕2019-11-26

〔基金項目〕湖南省自然科學(xué)基金項目（2015JJ4105）。

〔作者簡介〕李? 碩，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)學(xué)。

〔通訊作者〕*田浩梅，女，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：451358104@qq.com。