數(shù)據(jù)信息化在醫(yī)院病案管理和統(tǒng)計中的運用

許燕萍

【摘要】隨著我國醫(yī)療體制改革的逐漸深入，醫(yī)院要在內(nèi)部管理中強化信息技術的應用，借助計算機、網(wǎng)絡構建醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)信息化強化對病案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的效率，降低人工操作失誤率，提高工作質(zhì)量。

【關鍵詞】數(shù)據(jù)信息;病案管理;統(tǒng)計

【中圖分類號】

R493【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-183-01

信息技術進入醫(yī)療衛(wèi)生管理工作體系中是新時期醫(yī)療衛(wèi)生機制改革發(fā)展的必然趨勢，也是信息技術時代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新的必然方向。將數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)應用到醫(yī)院的病案和統(tǒng)計工作中，能有效提升工作效率，實現(xiàn)統(tǒng)計、病案管理的無紙化、智能化，減少人為工作失誤，構建規(guī)范、標準的醫(yī)院一體化管理系統(tǒng)。

一、數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)的概念和優(yōu)點

現(xiàn)代信息技術是以計算機、網(wǎng)絡為基礎所形成的集合聲音、視頻、數(shù)據(jù)、圖像和文字于一體的綜合性數(shù)據(jù)搜集、處理系統(tǒng)，包括GPS、ERP等多種技術在內(nèi)，是一個較為寬泛的概念，是現(xiàn)代信息技術、電子技術、網(wǎng)絡技術的集合體。在現(xiàn)代管理應用中，具有智能化、便捷化、快速化、自動化和多元性的優(yōu)點。

數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)在市場競爭中優(yōu)勢明顯，能更好地實現(xiàn)對資源、數(shù)據(jù)、信息的整合、搜集、分析和利用?，F(xiàn)代醫(yī)院管理采用信息化技術進行病案、統(tǒng)計工作，能提高信息存儲、檢索、分析和利用的效率，并且相比傳統(tǒng)的人為管理，成本更加低、安全性更高，并能為醫(yī)院決策提供更加穩(wěn)定、安全的數(shù)據(jù)支撐[1]。

二、數(shù)據(jù)信息化在病案管理和統(tǒng)計一體化工作中的具體應用

（一）流程。

病案管理工作主要是對患者的病案進行搜集、整理、保管等工作，病案記錄了患者的診療、手術、住院等情況，醫(yī)務人員可以據(jù)此進行診療、判斷和治療，同時醫(yī)療報銷、醫(yī)療糾紛等也都可以將其作為重要的法律依據(jù)?，F(xiàn)代化的醫(yī)院管理中，信息化技術的應用能實現(xiàn)病案、統(tǒng)計工作一體化，讓病案管理人員在進行病案記錄、管理時，同時完成醫(yī)院的資料統(tǒng)計。

具體工作流程包括：創(chuàng)建病案管理系統(tǒng)，并在病案管理的首頁中創(chuàng)建病人基本信息、病情診斷、手術信息、住院等各種記錄指標，工作人員完成輸入后將病案管理整理成冊，對電子病案進行記錄、存儲，并按照編號進行歸檔存儲。由于病案將病人的門診、用藥、手術、住院到出院的信息等都進行了記錄，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)可以利用計算機軟件將病案信息進行歸類、分析以及完成統(tǒng)計報表，從而為不同部門的月度、季度和年度工作統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)支撐。也為病人的再次診療、入院等提供參考，讓醫(yī)生的門診、住院管理等形成歷史資料，提高工作效率和工作質(zhì)量[2]。

（二）優(yōu)勢。

相比于傳統(tǒng)的病案管理和統(tǒng)計工作，數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)在病案管理和統(tǒng)計工作中具有明顯優(yōu)點：

1.數(shù)據(jù)準確性。

內(nèi)部管理逐漸細化是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)院可以根據(jù)實際情況，在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中配置住院管理、門診管理、病案管理等系統(tǒng)，確保相關數(shù)據(jù)信息的正確性。

如，住院部應用住院管理系統(tǒng)，將每位病人的住院信息借助平臺進行數(shù)據(jù)共享，病案管理人員在同一平臺上直接打開病案管理系統(tǒng)就可以直接看到病人的住院情況，直接將相關數(shù)據(jù)錄入、調(diào)入到病案管理系統(tǒng)中，能夠大大提高病案錄入的工作效率，并且確保住院信息的準確性，避免傳統(tǒng)病案管理中抄寫、對接出現(xiàn)的問題。

2.提高歸檔病案的管理質(zhì)量。

在對病案的收取、歸檔等工作進行管理時，數(shù)據(jù)管理技術可以讓管理人員直接在住院管理中模塊中的相關功能中查看病案的收取情況，或者與回收病案、歸檔病案進行核對，對遺漏、送丟或者遲送的病案情況能及時查檢、發(fā)現(xiàn)，

3.病案管理工作為統(tǒng)計工作服務，實現(xiàn)高效的一體化。

數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)中的病案管理模塊有檢索、查詢功能，只要錄入病人的姓名就可以查詢住院、疾病、手術、用藥等情況，那么在住院信息系統(tǒng)中就無需再次錄入病人的疾病、手術編碼等，系統(tǒng)可以直接自動生成病人的疾病、住院、手術等分類表，臨床醫(yī)生、科研人員等可以直接進行檢索、查詢等，醫(yī)院也方便進行統(tǒng)計工作。

病案管理的相關數(shù)據(jù)是統(tǒng)計報表的組成內(nèi)容之一，可以為統(tǒng)計報表提供數(shù)據(jù)、信息支持，如，病案管理中的輸入科工作日志、醫(yī)生工作日志、病房管理日志等，在進行季度、年度統(tǒng)計時，可以直接將數(shù)據(jù)錄入生成，完成統(tǒng)計報表，提高工作效率。

（三）應用不足。

根據(jù)對醫(yī)院病案工作進行分析，可以看出部分醫(yī)院的病案中描述性內(nèi)容較多，并沒有明顯的結構性語言特征，部分病案信息還不具有信息開發(fā)價值，如，患者的用藥，醫(yī)生會在病案中詳細介紹用藥方法，但是這部分內(nèi)容僅僅是文字文檔記錄，缺乏一定的規(guī)范性和標準型，具體怎么寫，內(nèi)容是什么，在不同的案例中差異很大，往往需要醫(yī)生根據(jù)實際情況進行針對性記錄，因而影響數(shù)據(jù)信息的提取。

另外，數(shù)據(jù)信息支撐的病案管理也不能完全滿足醫(yī)院的統(tǒng)計需要，病案管理中包括患者的診斷、用藥、診療和手術等全過程，也包括疾病產(chǎn)生、演化等過程記錄，而將這些信息應用到統(tǒng)計管理中，需要高精度的數(shù)據(jù)信息化技術支持，當前部分醫(yī)院的信息開發(fā)不夠深入，管理程度不夠精細，病案的信息化含量、標準化程度難以滿足統(tǒng)計工作的需要，如，超聲部門中每一個患者的等待時間統(tǒng)計和規(guī)范能提高醫(yī)院管理效率，提高患者的就醫(yī)體驗。但是在病歷中往往難以搜集到相關數(shù)據(jù)，這也是病案信息化建設中需要考慮的問題。

三、完善病案管理和統(tǒng)計一體化的策略

（一）積極推進醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化。

數(shù)據(jù)信息技術的開發(fā)和應用能有效減少病歷的不規(guī)范現(xiàn)象，促使紙質(zhì)病案轉化為電子病案，當前在電子病案和病案信息化管理的基礎上，要做好數(shù)據(jù)挖掘工作，構建全病歷結構化體系，將國家相關標準納入到病案管理中，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)記錄標準化、統(tǒng)一化，為統(tǒng)計工作打好基礎。

（二）強化病案管理，加強病案質(zhì)量監(jiān)管。

為提高醫(yī)院的統(tǒng)計管理水平，衛(wèi)生主管部門要加強對醫(yī)院的病案管理工作，制定對醫(yī)院的綜合性評價標準，將疾病診療服務質(zhì)量納入到醫(yī)院考核體系中，引導醫(yī)院自覺、主動地強化醫(yī)院病案管理，加強數(shù)據(jù)信息技術在病案、住院診療等體系中的應用，采用大數(shù)據(jù)技術挖掘病案的信息價值，確保病案的完整性、準確性、真實性和標準性[3]。

參考文獻：

[1]?梁捷成.信息系統(tǒng)在醫(yī)院病案統(tǒng)計中的應用價值分析[J].糖尿病天地，2019，16（6）：109.

[2]?劉莎，任作雷，鄧端英.大數(shù)據(jù)下病案信息化建設[J].電子世界，2019，（4）：44-45.

[3]?陸麗杰.醫(yī)院信息系統(tǒng)在病案統(tǒng)計工作中的應用研究[J].信息系統(tǒng)工程，2019，（5）：138.