《黃帝內(nèi)經(jīng)》中面部分候經(jīng)絡(luò)與面部分候臟腑體系的總結(jié)與比較

陳昕力 臧穎穎 劉玥婷 陳丹 趙沛涵 王朝陽

望色診病與脈診并列，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中首倡的中醫(yī)診斷方法，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“善診者，察色按脈，先別陰陽”，《素問·移精變氣論篇》：“色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也?！贬t(yī)師可以通過望面部診斷的一個重要原因就是面部與內(nèi)在的臟腑、經(jīng)絡(luò)有著相對應(yīng)的關(guān)系[1]。面部分候臟腑體系在《內(nèi)經(jīng)》中有較為完整的論述與體系，雖然在歷代演變中時有分歧，如在《金匱要略》[2]中并未有與《內(nèi)經(jīng)》面部分候臟腑體系相應(yīng)的內(nèi)容，但總體來說后世醫(yī)家沿革了《內(nèi)經(jīng)》中的體系[3]?！鹅`樞·五色》中的面部臟腑分候法比較明確，在后世醫(yī)家醫(yī)著中，如《內(nèi)經(jīng)知要·色診》《望色啟微》，一直得到沿襲，《醫(yī)宗金鑒》《形色外診簡摩》和現(xiàn)代教材中也都對這部分內(nèi)容進(jìn)行了著錄。但是歷代對于《內(nèi)經(jīng)》的面部分候體系的研究主要集中在臟腑，而經(jīng)絡(luò)對于面診的重要性是毋庸置疑的：經(jīng)絡(luò)在面部廣泛循行，且經(jīng)絡(luò)之氣直接影響著面部，此外經(jīng)絡(luò)病時，也會在面部有著相應(yīng)的變化。因而本文試圖將《內(nèi)經(jīng)》中零散的、不成體系的面部分候經(jīng)絡(luò)條文進(jìn)行整理、歸納，將經(jīng)絡(luò)理論對面部的影響以及對面診的意義做一個總結(jié)，并將其與《內(nèi)經(jīng)》的面部分候臟腑體系做一個比較。

1 《內(nèi)經(jīng)》中的面部分候臟腑體系簡述

《內(nèi)經(jīng)》的面部分候臟腑體系主要按照望色分候的臟腑的不同進(jìn)行分類，其主要包含了明堂色部、五臟熱病色部、五臟風(fēng)色部、五官色部四個部分[4]的內(nèi)容，以及五色對于熱病、風(fēng)病的面部診斷的提示意義(表1)。面部分候臟腑體系系統(tǒng)闡述了臟腑肢節(jié)的病變反應(yīng)于面部時各自分布的位置，及與五色的診療意義。

表1 《內(nèi)經(jīng)》中的臟腑面部分候臟腑體系

1.1 明堂色部

明堂即鼻，《靈樞·五色》言“明堂骨高以起，平以直，五藏次于中央”，明堂是五臟候診之處，“五色獨決于明堂”。審察明堂，即是通過對明堂色澤體現(xiàn)出的征象來判斷五臟情況。其中“明堂潤澤以清”代表人體臟腑精氣充盛，五臟安和。若晦黯色夭為臟腑精衰，為預(yù)后不良之相。若五色見于明堂，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”“黃赤為風(fēng)”。故候明堂色部可察五臟六腑，依其潤澤程度候臟腑精氣虛衰與否，依五色顯露的不同確定病因病機(jī)，根據(jù)面部分候部位的不同確定病位(表2)。

表2 《內(nèi)經(jīng)》中以明堂(鼻部)為中心的面部與臟腑對應(yīng)關(guān)系

1.2 五臟熱病色部

《素問·刺熱篇》中記載了五臟熱病的癥狀在面部的顯現(xiàn)：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤?！泵娌康姆謪^(qū)以臟腑屬性界定，如肝氣升于左，應(yīng)于東方，故肝熱病者左頰先赤。顏為額部，應(yīng)于南方火，故心熱病者顏先赤，依此類推。故熱病者依其面部赤色首先出現(xiàn)的不同部位作為診斷其病因病機(jī)的依據(jù)(表3)。

1.3 五臟風(fēng)色部

“五臟風(fēng)之形狀”出自《素問·風(fēng)論篇》，五臟風(fēng)的診斷在面部具有特定部位及色澤，如“肺風(fēng)之狀……診在眉上，其色白。心風(fēng)之狀……診在口，其色赤。肝風(fēng)之狀……診在目下，其色青……”由此可知五臟風(fēng)色仍是依據(jù)五色為基準(zhǔn)，作為五臟風(fēng)病病因病機(jī)診斷的重要依據(jù)，其部位特點與《靈樞·五色篇》中色部近似，如眉上為兩眉間闕庭之處。其他各臟的具體對應(yīng)見表4。

表3 《內(nèi)經(jīng)》中五臟熱病時色赤先出現(xiàn)的部位

表4 《內(nèi)經(jīng)》中五臟風(fēng)病時面部顏色的改變及部位

1.4 五官色部

五官色部以五官五色測候五臟常變，“五官者，五臟之閱也”，五臟與官竅相應(yīng)，官竅色澤之變可知臟氣之變。五官為五臟之外候，“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”，若臟氣變化，則“故肺病者，喘息鼻張；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑”，以作為五臟之氣盛衰的診斷。

2 《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)絡(luò)與面部的對應(yīng)關(guān)系

經(jīng)脈內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，與人體臟腑組織器官的聯(lián)系十分密切，二者在生理、病理上相互影響。當(dāng)臟腑器官發(fā)生病理變化時會在相應(yīng)的體表經(jīng)絡(luò)處反映出來，在病灶處往往產(chǎn)生不規(guī)則樣結(jié)節(jié)、條索、膚色改變、皮膚質(zhì)樣變化等陽性反應(yīng)，面部經(jīng)絡(luò)診察對臨床診斷有重要價值。而經(jīng)絡(luò)對面部的影響有其特有的規(guī)律，簡述如下。

2.1 十二經(jīng)脈在面部循行規(guī)律

在面頰部、鼻旁、額部、下頜、耳前、目內(nèi)眥、目銳眥等面部的各個區(qū)域都有不同的經(jīng)脈、經(jīng)筋、絡(luò)脈通過[5](表5)。一般而言“經(jīng)脈所過，主治所及”，因此對經(jīng)脈經(jīng)過之處的診查對于經(jīng)絡(luò)病診斷有著直接的意義。此外，經(jīng)絡(luò)也直接與面部官竅有著直接的聯(lián)系，如：目分為目系、目內(nèi)毗、目外毗、目下瞼以及目下眼胞，分別有不同的經(jīng)絡(luò)與其聯(lián)系，耳、鼻、唇也有相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系[6-7](表6)。

表4 《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈在面部循行的部位

表5 《內(nèi)經(jīng)》中與面部官竅相聯(lián)絡(luò)的經(jīng)絡(luò)

2.2 經(jīng)絡(luò)之氣的盛衰對面部的分布及影響

三陽經(jīng)之氣對面部有著直接的影響，《素問·上古天真論篇》：“……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！苯?jīng)脈在面部的分布以陽經(jīng)為多，且以手足陽明經(jīng)在面部的分布最廣。這與《上古天真論》中的“陽明脈衰”“三陽脈衰于上”所致的“面焦、發(fā)墮”相貼切。膽足少陽之脈是動則病中有“甚則面微有塵”；肝足厥陰之脈是動則病中有“面塵，脫色”的描述。這些描述體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)對于面部整體的光澤度的影響，即正常人的“明潤含蓄”的面色有賴于陽明經(jīng)氣、厥陰經(jīng)氣、少陽經(jīng)氣的充盛。

2.3 經(jīng)絡(luò)病候在面部的體現(xiàn)

在《靈樞·終始》中描述后多條經(jīng)脈終末病候在面部的體現(xiàn)，如“戴眼”“目系絕”“口目動作”“皮毛憔”以及面色的改變?！鹅`樞·經(jīng)脈》描述了經(jīng)絡(luò)病候的面色改變，以及膽足少陽之脈與肝足厥陰之脈的病候所特有的“面微有塵”“面塵，脫色”。《素問·刺熱篇》則描述了熱病時太陽與少陽脈面色變化的不同部位及其對所連系的內(nèi)在臟腑的影響(見表6)。

表6 經(jīng)脈病候的面部表現(xiàn)

3 《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)分候經(jīng)絡(luò)與面部分候臟腑的比較

面部分候臟腑體系主要以明堂色部以及五色變化為最主要的部分，輔以五官色診以及熱病、風(fēng)病時的面部病理變化。在對以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的面部疾病色診進(jìn)行闡述后，現(xiàn)將其與以五臟體系為主的面部分候臟腑體系相比較。

3.1 經(jīng)絡(luò)病候與臟腑病候在面部色診上的同異

經(jīng)絡(luò)病候與經(jīng)絡(luò)所連屬的臟腑的病候在面部的顏色變化也有相類似之處，如少陰經(jīng)的病候就是“面黑”，與腎之病色一致。在《素問·經(jīng)絡(luò)論篇》也有“經(jīng)有常色”，為“心赤，肺白，肝青，脾黃，腎黑，皆亦應(yīng)其經(jīng)脈之色也”的描述。但是經(jīng)絡(luò)之色與臟腑之色并非完全一一對應(yīng)的關(guān)系，如《素問·診要經(jīng)終論篇》中言“少陽終者……色青白”，少陽內(nèi)連膽府，非五臟之色；“太陰終者，……逆則面赤……上下不通則面黑”太陰內(nèi)連脾，其終色赤，赤為心之主色，并非脾之主色，且病情發(fā)展、上下不通后色黑，黑為腎之主色，亦非脾主色，反而是陽明終時色黃，為脾之色(表7)。

表7 經(jīng)絡(luò)與臟腑病候在面部的差異

3.2 經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣在面部分布的異同

《內(nèi)經(jīng)》面部分候臟腑體系雖有四，但還是以明堂色部為最主要的體系，也最為后世醫(yī)家所繼承與發(fā)揚(yáng)[8]。明堂色部又以鼻部為中央進(jìn)行望診：脾胃的位置分布在鼻頭，五臟中其他四臟分布在四周，穿插分布著六腑的位置，面部的最外周則是身體肢節(jié)的氣化位置。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》也有言“鼻頭色微黑者，有水氣……色白者，亡血也”,也是以鼻頭為中心進(jìn)行望診。經(jīng)絡(luò)方面，直接循行且反復(fù)穿過鼻部的經(jīng)脈為手足陽明經(jīng)脈，尤其是足陽明胃經(jīng)“起于鼻之交頞中……下循鼻外”。面部的經(jīng)絡(luò)循行以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)僅有足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙，……與督脈會于巔”(表4)，而明堂色部中五臟、六腑、身體肢節(jié)在面部均有氣化分布。此外，經(jīng)脈之氣對整個面部也有影響，如“陽明脈衰”“三陽脈衰”會導(dǎo)致“面焦”，而肝經(jīng)病候中則有“面塵、脫色”的描述。經(jīng)絡(luò)與臟腑病候均會改變面色，上文已加以敘述，此處不再重復(fù)。由前文中的總結(jié)可以看出，經(jīng)絡(luò)在面部的分布非常廣泛，在面部的各個區(qū)域、官竅上均有不同程度的連屬、循行、氣化，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。同樣的，以鼻部為中心，在面部也可以分候各個臟腑、肢節(jié)。即一個部位可能同時分候經(jīng)絡(luò)與臟腑。以鼻部為例，在面部分候臟腑體系鼻部上下區(qū)域?qū)?yīng)著心、肺、肝、膽、脾、胃、大腸、腎、小腸等臟腑，但在經(jīng)絡(luò)循行與病候中鼻部主要對應(yīng)著手足陽明經(jīng)。顯然，手足陽明經(jīng)無法同時對應(yīng)如此多的臟腑，因此，一個合理的推測是，在面部的同一個部位產(chǎn)生了經(jīng)絡(luò)與臟腑的氣化結(jié)構(gòu)的疊加分布，或是經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣有重疊的部分，即經(jīng)絡(luò)之氣為臟腑之氣的外在表達(dá)；或是經(jīng)絡(luò)之氣與臟腑之氣各自獨立，但同時表達(dá)在面部的同一個區(qū)域。按照筆者的觀點，兩種情況可能同時存在。

面色的經(jīng)絡(luò)理論部分有一些值得討論之處，如為何經(jīng)絡(luò)終末病候與其相應(yīng)臟腑之色幾乎完全不對應(yīng)？雖然《內(nèi)經(jīng)》中并未直接給出經(jīng)絡(luò)與內(nèi)連之臟腑病候顏色不對應(yīng)的解釋，但歷代醫(yī)家多給出諸多見解：《傷寒論》中的各類瀉心湯名為瀉心，實際治療的嘔、利、痞，都是脾胃的疾病。如四神丸所治療的五更瀉，病機(jī)為腎陽不足，但在癥狀上表現(xiàn)為泄瀉，也是脾胃的疾病。由此可見，脾胃之病與心腎均有聯(lián)系。且經(jīng)絡(luò)病候終末期時一則邪氣由經(jīng)入臟腑，二則病情再惡化，則邪氣入腎，此時預(yù)后不佳。經(jīng)絡(luò)病候之間分陰陽之層次不同，故陽明終末，邪氣由陽入陰，面部見脾之黃色。其次，筆者認(rèn)為這個問題最主要的原因在于經(jīng)脈與臟腑并非如手陽明大腸經(jīng)這樣，手陽明與大腸相對應(yīng)的關(guān)系，比較直接的例子就是手三陽經(jīng)上的腧穴基本不治療大腸、小腸三焦的病，而治療的腧穴在它們的下合穴上。此外，在《內(nèi)經(jīng)》中多處出現(xiàn)了陽明脈、厥陰經(jīng)脈之類的稱呼(見表5)，一則未將經(jīng)脈分為手足兩條經(jīng)，二則未將臟腑與經(jīng)脈直接聯(lián)系在一起，《十一脈灸經(jīng)》中描述的經(jīng)脈與內(nèi)臟甚至不相聯(lián)系，名稱中也未出現(xiàn)臟腑名，而代之以“肩脈”“耳脈”?？梢娊?jīng)脈之氣應(yīng)該是獨立于臟腑之氣之外存在的。經(jīng)絡(luò)屬于臟腑的認(rèn)識多來自于《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈循行的描述，如肺手太陰之脈“上膈屬肺”。但這里的“屬”字在說文解字中為“連接，連屬”之意，而非屬于之意，而導(dǎo)致了長期以來經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)之氣的獨立性被研究者所輕視。

4 討論

面部診斷的理論體系雖然在《內(nèi)經(jīng)》就已十分完備，但是在歷史的沿革中逐漸為脈診取代而式微。面診最大的難點在于面部具體部位以及病理變化與疾病的一一對應(yīng)上，而病理變化是建立在生理的基礎(chǔ)上，這也是本文試圖探究之處：究竟經(jīng)絡(luò)與臟腑兩大體系如何影響面部，使得面部“有諸內(nèi)必行諸外”的？歷代醫(yī)家也并未給出一個確切的答案，縱觀面部分候臟腑體系的沿革，其體系多停留在臟腑五色相對應(yīng)上，現(xiàn)代亦有運用五色診斷五臟病的實例[9]，但該醫(yī)師也并非按照五色所對應(yīng)的五臟來進(jìn)行診斷、治療的，而是綜合了色、脈、證的分析。另一方面，經(jīng)絡(luò)對面部的影響則長時間未被重視。雖然經(jīng)絡(luò)對面部的影響在《內(nèi)經(jīng)》中沒有比較系統(tǒng)化地闡述，但其無疑也是構(gòu)成面部復(fù)雜氣化表達(dá)的因素之一，不應(yīng)該被忽視。

經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)尚到底是什么目前眾說紛紜，但經(jīng)絡(luò)學(xué)說在臨床實踐中一直是有效的指導(dǎo)。在對面部的分候方面，現(xiàn)代面診中應(yīng)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說的較多的是對面部皮膚病的分經(jīng)診療，如濕疹、痤瘡等[10]。但目前的辨證方法僅為醫(yī)師觀察、總結(jié)皮損部位所定病變的臟腑、經(jīng)絡(luò)的經(jīng)驗總結(jié)，既沒有合適的區(qū)域的劃分，也無合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其理論依據(jù)也為簡單的面部區(qū)域與經(jīng)絡(luò)或臟腑對應(yīng)，既無對面部分候復(fù)雜體系的探究、應(yīng)用，也人為地將臟腑、經(jīng)絡(luò)割裂開來，這無疑不能建立可靠的中醫(yī)面部診斷體系，也無法為今后面診的客觀化提供理論根據(jù)。

本文從理論出發(fā)，總結(jié)并比較了面部分候臟腑、經(jīng)絡(luò)的體系，但理論的成立仍然需要從臨床實際的支持，希望今后能有進(jìn)一步的臨床研究證實理論的可靠性。