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    探討室速積分法與其他流程鑒別預(yù)激性心動過速的臨床價值

    2020-05-15 07:17:06李予汪文娟郭惠玲蔣勇楊華向芝青趙學(xué)輝郭繼鴻
    中國心血管雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:室速積分法房室

    李予 汪文娟 郭惠玲 蔣勇 楊華 向芝青 趙學(xué)輝 郭繼鴻

    410013 長沙,湖南省腫瘤醫(yī)院心肺功能科(李予、郭惠玲);410013 長沙,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科(汪文娟);416000 吉首,湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心功能科(蔣勇、向芝青);410002 長沙,湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科(楊華、趙學(xué)輝);100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(郭繼鴻)

    經(jīng)房室旁路前傳的激動發(fā)生心動過速時,體表心電圖表現(xiàn)為寬QRS波的顯性預(yù)激圖形,此類寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia,WCT),稱為預(yù)激性心動過速[1],包括逆向型房室折返性心動過速,經(jīng)旁路前傳的室上性心動過速如房速、房撲、房顫,以及房室結(jié)折返性心動過速伴旁路前傳。臨床上除了預(yù)激性心動過速,WCT還包括室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)伴差傳或束支阻滯,3種不同機制的WCT引起的血流動力學(xué)改變及其臨床處理、藥物治療有著明顯區(qū)別,因此WCT的鑒別診斷尤為重要[1]。2016年,Jastezabski等[2]提出了一個新的WCT鑒別診斷流程——室速積分法,即運用室速積分法的7項積分指標(biāo),當(dāng)積分≥3分時,診斷VT的準(zhǔn)確度可高達99.6%,特異度100%;當(dāng)積分為2分時,診斷VT的特異度為89%,準(zhǔn)確度為81.4%。研究表明,室速積分法在VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷中明顯優(yōu)于其他流程法,但對預(yù)激性心動過速與VT的鑒別診斷幾近盲區(qū),特別是對于室速積分法2分與Brugada等流程法的對照研究結(jié)果鮮有報道。本研究將室速積分法與Brugada、Wellens和Vereckei等流程法進行對比分析,旨在評估室速積分法鑒別預(yù)激性心動過速與VT的臨床價值。

    1 對象和方法

    1.1 研究對象

    本研究為回顧性研究。入選2010年1月至2018年11月經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為預(yù)激性心動過速的患者31例,其中湖南省腫瘤醫(yī)院1例、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院6例、湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院9例、湖南省人民醫(yī)院10例和北京大學(xué)人民醫(yī)院5例。男性22例,女性9例,年齡9~59歲,平均(34.9±15.1)歲。其中典型預(yù)激綜合征:A型預(yù)激15例,B型預(yù)激10例,C型預(yù)激5例;變異型預(yù)激綜合征:Mahaim型預(yù)激1例。所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)心動過速發(fā)作時心電圖:QRS波時限≥120 ms,心室率>100次/min;(2)經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)或心內(nèi)電生理檢查確診為旁路前傳的心動過速;(3)射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)激合并心房顫動。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),心內(nèi)電生理檢查與治療均經(jīng)患者知情同意。

    1.2 研究方法

    收集31例患者預(yù)激性心動過速發(fā)作時和恢復(fù)竇性心律后的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖各1份。首先,采用室速積分法[2]分別計算總積分,并分析各積分的特異度;再用Brugada流程[3]、Wellens法[4]和Vereckei流程[5]進行判斷,分別計算特異度,并與積分法2分的診斷結(jié)果進行對比分析。

    1.2.1 室速積分法 包括7項積分指標(biāo):(1)V1導(dǎo)聯(lián):起始為明顯R波,升支不能有切跡;(2)V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為r,r>40 ms;(3)V1導(dǎo)聯(lián):S波前支或頂部有切跡;(4)V1~V6導(dǎo)聯(lián)無RS圖形;(5)aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波;(6)Ⅱ?qū)?lián)R波達峰時間≥50 ms;(7)房室分離、室性融合波或室上性奪獲。以上除了房室分離陽性積2分外,其他6項標(biāo)準(zhǔn)陽性各積1分。

    1.2.2 Brugada流程 (1)V1~V6均無RS,診斷VT;(2)胸導(dǎo)聯(lián)RS,任一導(dǎo)聯(lián)RS>100 ms,診斷VT;(3)房室分離及心室奪獲,診斷VT;(4)胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型阻滯圖形,診斷VT;(5)V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,診斷VT;(6)V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波,診斷VT;(7)房室分離,診斷VT。

    1.2.3 Wellens法 (1)QRS時限>140 ms;(2)QRS電軸左偏;(3)QRS形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián):RS或RSr(兔耳征)或V6導(dǎo)聯(lián):QR或QS;(4)房室分離及心室奪獲。

    1.2.4 Vereckei流程 (1)aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波,診斷VT;(2)aVR導(dǎo)聯(lián)起始r或q波>40 ms,診斷VT;(3)aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主前降支有頓挫,診斷VT;(4)Vi/Vt≤1,診斷VT。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 室速積分法評分

    根據(jù)室速積分法的7項積分指標(biāo)分析31例預(yù)激性心動過速患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(表1),總積分0分的10例(32.3%),1分的14例(45.2%),2分的7例(22.6%),≥3分的0例,其特異度分別為67.7%(P=0.001)、54.8%(P=0.000)、77.4%(P=0.005)和100%(P=0.000)。

    表1 室速積分法各指標(biāo)和積分值在各型預(yù)激性心動過速患者中的分布[例(%)]

    2.2 室速積分法與其他流程法評分對比

    以室速積分法積分值2分為對照組與其他流程法對比分析,Brugada、Wellens和Vereckei流程法的特異度分別為48.4%、22.6%和19.4%,而室速積分法2分的特異度為77.4%,明顯高于其他流程法(均為P<0.05),見表2、圖1。

    表2 室速積分法2分與其他流程法診斷預(yù)激性心動過速的分析比較

    真陰性:預(yù)激性心動過速;假陽性:室性心動過速圖1 室速積分法與其他流程法平行對比結(jié)果

    3 討論

    WCT在臨床上是一種難以鑒別診斷的心律失常,目前已經(jīng)提出了很多心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),但是每一個標(biāo)準(zhǔn)或流程法都有其局限性,難以達到非常準(zhǔn)確可靠的診斷目標(biāo),包括影響較大的Brugada流程,平均診斷準(zhǔn)確性均較低(69%~78%)[6],且未涵蓋特殊人群如預(yù)激性心動過速。Wellens診斷法主要針對左室VT,而遺漏了其他類型WCT的判斷。Vereckei的研究雖然納入了一些特殊人群,但特異性和準(zhǔn)確性也不很高。所以針對這些缺陷不斷有新的診斷方法出現(xiàn),2016年Jastezabski等[2]提出了WCT的鑒別診斷流程——室速積分法;2018年在涵蓋了預(yù)激性心動過速的特殊WCT的研究中發(fā)現(xiàn),運用室速積分法的7項積分標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)積分≥3分時,診斷VT的特異度可高達96.1%,積分≥4分時,診斷VT的特異度為100%,但積分2分時特異度僅有60.8%[7]。

    本研究采用室速積分法對31例WCT心電圖評分中,發(fā)現(xiàn)積分≥3分的病例數(shù)為0,特異度為100%,完全可排除VT。研究結(jié)果與Jastezabski等[7]的報道相似。積2分的病例共有7例,分別為5例C型預(yù)激、1例A型預(yù)激和1例B型預(yù)激,其中C型預(yù)激均積2分,可能與V1導(dǎo)聯(lián)起始為R波,或呈現(xiàn)R/S>1及V5、V6呈QR或QS型這些指標(biāo)積分有關(guān),這些指標(biāo)在采用Bruagada和Wellens流程法亦均被診斷為VT。有3例C型預(yù)激在aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R,用積分法各積1分,用Vereckei流程亦均診斷為VT。雖然室速積分法2分的特異度僅為77.4%,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Brugada、Wellens和Vereckei各流程法(48.4%、22.6%和19.4%)。

    本研究小組在前期研究[8-9]的基礎(chǔ)上,增加的1例Mahaim型預(yù)激心動過速,室速積分法評估僅為1分(圖2),而Brugada、Wellens和Vereckei流程法進行評估均誤診為VT??紤]室速積分法采用7項單項指標(biāo)綜合評分,在鑒別診斷WCT時明顯優(yōu)于其他流程法,避開了以往流程法中一些特異度不高的指標(biāo),如RS>100 ms、胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型束支阻滯圖形、電軸左偏、aVR導(dǎo)聯(lián)前降支有頓挫、Vi/Vt≤1等易造成誤診的診斷指標(biāo)。室速積分法保留了以往流程法中特異度較高的指標(biāo)作為評分入選時的各單項標(biāo)準(zhǔn),如房室分離可積2分,該項指標(biāo)在本研究與Jastezabski等[7]研究中的特異度均高達100%,這一點在以往的研究中也得到了廣泛驗證。室速積分法的優(yōu)勢還體現(xiàn)在7項指標(biāo)各自獨立積分,互不影響,以積分的綜合分值加以判斷分析,≥3分為室速確定區(qū),2分為室速診斷區(qū),1分為室速灰色區(qū),0分為SVT[10]。

    患者男性,44歲,突發(fā)心動過速3 h入院。入院心電圖示寬QRS波群心動過速,QRS波時限160 ms,RR間期規(guī)則,頻率187 bpm。室速積分法:V1導(dǎo)聯(lián):S波前支或頂部有切跡積1分;Brugada流程法:胸導(dǎo)聯(lián)RS>100 ms,胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型束支阻滯圖形,診斷室速;Wellens法:QRS時限>140 ms,電軸左偏,診斷室速;Vereckei法:aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主但前降支有頓挫,Vi/Vt≤1,診斷室速。患者經(jīng)心內(nèi)電生理及射頻消融術(shù)確診為右后側(cè)壁旁路前傳的Mahaim型預(yù)激性心動過速(射頻消融靶點在三尖瓣環(huán)8點鐘處)圖2 一例Mahiam型預(yù)激性心動過速患者的心電圖

    以上研究表明,室速積分法≥3分能夠排除預(yù)激性心動過速,分值為2分時診斷預(yù)激性心動過速的特異度僅為77.4%,尚不能完全區(qū)分預(yù)激性心動過速與VT,但其特異度明顯高于Brugada、Wellens和Vereckei等流程法,表明室速積分法可以作為預(yù)激性心動過速與VT的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn),并且優(yōu)于其他流程法。

    本研究為臨床心電圖及心血管內(nèi)科醫(yī)師在鑒別診斷WCT時提供了一個經(jīng)濟、簡單、有效的方法,值得臨床推廣運用。由于預(yù)激心動過速在臨床上屬于較少見病例,在WCT的病例中僅占1%~6%[1],給收集病例帶來了一定的困難,研究小組將在未來研究中,擴大樣本量,進一步完善研究。

    利益沖突:無

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