醫(yī)療保險對老年人身體機能健康和心理健康的影響及其機制研究

張鵬飛

(中國人民大學 勞動人事學院，北京 100872)

截至2018年，我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎馗哌_11.9%，(1)中華人民共和國國家統(tǒng)計局：《中國統(tǒng)計年鑒2019》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2019/indexch.htm.仍有進一步上升態(tài)勢。中國是人口基數(shù)大國，面對如此龐大的老年人口群體，其經(jīng)濟、社會和文化將受到深遠影響。老年人處于疾病高發(fā)期階段，其面臨的首要問題是健康。隨著年齡的增加老年人健康狀況逐漸變差，醫(yī)療支出也會相應增加，對于收入較低的老年人而言極易導致因病致貧。此外我國面臨著數(shù)量較大的全面失能和半失能老年人，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，我國存在4063萬左右的完全失能和半失能老年人，占老年人口的18.3%，而較差的健康狀況是導致老年人全面失能或半失能的重要原因。(2)http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/xxck/201610/20161000886652.shtml.

健康問題是老年人關注的重要問題。老年人為了保障其日后的健康水平，對以現(xiàn)金儲蓄為基礎的保障方式存在著一定的認知誤區(qū)，已有的研究表明較高社會經(jīng)濟地位老年人的健康預期壽命相對于社會經(jīng)濟地位較低的老年人而言，并不存在著明顯的優(yōu)勢，也就是說現(xiàn)金儲蓄在保障老年人健康方面效果甚微。對于老年人而言，較高的社會經(jīng)濟地位優(yōu)勢則僅僅是發(fā)生殘障后其擁有較低的死亡率。(3)焦開山：《中國老年人健康預期壽命的不平等問題研究》，《社會學研究》2018年第1期。此外家庭保障中的家庭養(yǎng)老居住模式、子女精神慰藉等對老年人的健康狀況具有一定的積極作用，但是家庭保障中不平等的經(jīng)濟狀況、老年人較低的家庭地位等對老年人的健康存在顯著的負面影響。(4)范國斌，于翠婷，魯萬波：《養(yǎng)老模式及其不平等對農(nóng)村老年人健康的影響分析》，《農(nóng)業(yè)技術經(jīng)濟》2018年第1期。

為了保障老年人的健康生活，部分國內(nèi)學者提出發(fā)展老齡服務產(chǎn)業(yè)，以充分適應我國日益嚴峻的人口老齡化趨勢，然而目前我國老齡服務產(chǎn)業(yè)存在著供給利用效率低下、有效需求認知不足、老年服務專業(yè)化不強等問題。(5)唐鈞：《中國老年服務的現(xiàn)狀、問題和發(fā)展前景》，《國家行政學院學報》2015年第3期。此外市場化、營利化的老齡服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展存在著嚴重不平衡問題，社會化、公益化的老齡服務嚴重欠缺。(6)高傳勝：《我國養(yǎng)老服務業(yè)規(guī)劃的幾點思考》，《宏觀經(jīng)濟管理》2015年第10期。這表明，發(fā)展老齡服務產(chǎn)業(yè)保障老年人健康生活是一項長期發(fā)展規(guī)劃，短期內(nèi)無法應對我國嚴峻的老齡化趨勢。因此，以社會政策為突破口，統(tǒng)籌推進老年人健康生活，是一項重要的研究命題。

醫(yī)療保險作為一種分散疾病風險的社會政策，通過對罹患疾病的社會成員進行醫(yī)療費用補償，有利于刺激社會成員對疾病治療的需求。(7)仇雨臨，張鵬飛：《從“全民醫(yī)保”到“公平醫(yī)?！保褐袊青l(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的現(xiàn)狀評估與路徑分析》，《河北大學學報(哲學社會科學版)》2019年第2期。這意味著醫(yī)療保障由個人保障或家庭保障模式轉(zhuǎn)變成社會保障模式后，有利于降低“有病不醫(yī)”和“小病拖成大病”的概率，(8)Finkelstein A., Taubman S., Wright B, et al. The Oregon Health Insurance Experiment: Evidence From the First Year. Quarterly Journal of Economics, 2012, 127(3):1057.尤其對于疾病高發(fā)的老年人群體，疾病風險發(fā)生時醫(yī)療保險有利于緩解其經(jīng)濟負擔，促進其醫(yī)療服務利用可及性。那么醫(yī)療保險是否有利于促進老年人健康？如果能夠促進老年人健康，背后的影響機制是怎樣的？這正是本文研究的重點。本文將采用2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)，從身體機能健康和心理健康兩個維度來考察醫(yī)療保險對老年人健康的影響。

一、文獻綜述與理論分析

(一)醫(yī)療保險與老年人健康的關系

醫(yī)療保險與老年人健康之間是否存在著必然聯(lián)系，學界并沒有達成共識。部分學者認為醫(yī)療保險有助于提高老年人健康水平。醫(yī)療保險有利于提高老年人醫(yī)療服務利用的公平性和可及性，而醫(yī)療服務利用的公平性和可及性可以從單位醫(yī)療資源投入下邊際健康產(chǎn)出的變化情況反映出來。(9)Ferrer-Carbonell A., Frijters P. How Important is Methodology for the Estimates of the Determinants of Happiness. The Economic Journal, 2004, 114(497):641-659.基于單位醫(yī)療資源投入下邊際健康產(chǎn)出的角度，一些學者研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險支出的增加促進了邊際健康產(chǎn)出，通過建立醫(yī)療保險制度有利于改善國民健康水平，尤其對于老年人群體，享受醫(yī)療保險的老年人死亡風險比無保險的老年人低19%。(10)黃楓，甘犁：《過度需求還是有效需求?——城鎮(zhèn)老人健康與醫(yī)療保險的實證分析》，《經(jīng)濟研究》2010年第6期。此外醫(yī)療保險對老年人健康的影響是多方面的，醫(yī)療服務利用的公平性和可及性是建立在合理有效的醫(yī)療保險體系前提下的，如果醫(yī)療保險本身設計不合理，那么容易導致醫(yī)療資源配置不均問題，而醫(yī)療資源配置不均顯然會危及醫(yī)療服務利用的公平性和可及性，進而引發(fā)高收入者享受更多醫(yī)療資金補償?shù)哪嫦蛟俜峙湫?，不利于老年人健康?11)張鵬飛：《財政政策、精準扶貧與農(nóng)村脫貧》，《浙江社會科學》2019年第4期。如部分學者研究發(fā)現(xiàn)這種逆向再分配效應對健康的負向影響如果大于醫(yī)療保險對健康的正向影響，那么不同收入群體的健康差距就會拉大，低收入群體的健康水平將會受到不利影響。(12)彭曉博，王天宇：《醫(yī)療保險緩解了未成年人健康不平等嗎》，《中國工業(yè)經(jīng)濟》2017年第12期。

從已有的研究可以看出，醫(yī)療保險對老年人健康的影響沒有得到一致結(jié)論。究其原因，醫(yī)療保險對老年人健康可能存在著兩種方向相反的影響，綜合影響取決于醫(yī)療服務利用的公平性和可及性程度。也就是說，當醫(yī)療保險能夠切實保障老年人獲取醫(yī)療資源公平性和可及性時，醫(yī)療保險有助于提高老年人健康水平，當醫(yī)療保險不能保障老年人獲取醫(yī)療資源公平性和可及性時，則不利于老年人健康水平的提高。當前我國醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋，而這種全覆蓋能夠有效的保障醫(yī)療服務利用的公平性，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在社會成員疾病風險發(fā)生時，其較高的報銷比例能夠保障社會成員對醫(yī)療資源獲取的可及性。因此本文提出如下假說。

假說a：醫(yī)療保險對老年人健康具有顯著的正向影響。

(二)醫(yī)療保險對老年人健康的影響機制

慢性病是長期積累而形成疾病形態(tài)的病種總稱。慢性病是威脅老年人健康的重要因素之一，由于其具有長期積累形成的特征，大部分慢性病往往在老年階段較為集中和突出。一些典型的慢性病如糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等，其高發(fā)群體往往是老年人。醫(yī)療保險與慢性病發(fā)生率之間存在密切聯(lián)系，第一，基于杜絕慢性病發(fā)生的角度而言，小病不醫(yī)通過長期積累極易拖成慢性病，而醫(yī)療保險能夠促使個體及時就醫(yī)來降低慢性病的發(fā)生概率；另一方面，慢性病與日常生活行為密切相關，如吸煙行為、飲酒行為等容易導致慢性病的發(fā)生，而醫(yī)療保險則有助于增加健康生活意識，改善這些和慢性病密切相關的生活行為，進而有助于降低慢性病發(fā)生概率。第二，基于慢性病發(fā)生后維持健康的角度而言，目前我國許多地區(qū)出臺了醫(yī)療保險慢性病管理政策，逐步建立起了慢性病門診統(tǒng)籌體系，提高了居民對慢性病治療的可及性，進而也能夠在一定程度上降低慢性病對居民健康的負向影響。

醫(yī)療保險也能夠促進老年人的醫(yī)療服務利用，進而來保證老年人健康生活。醫(yī)療服務利用低下導致醫(yī)療資源浪費，使得醫(yī)療服務在保障老年人健康方面存在較大局限性。通過建立和完善醫(yī)療保險制度，有利于提高老年人對醫(yī)療服務利用的可及性，使老年人更容易及時了解其健康狀況，進而在一定程度上避免健康風險的擴大。醫(yī)療保險具備的大數(shù)法則原理和風險分擔機制能夠保障個體在生活中面臨的疾病風險得到一定程度的分擔和轉(zhuǎn)移，(13)張鵬飛，仇雨臨：《人口老齡化、社會保障支出與中國經(jīng)濟增長率》，《上海經(jīng)濟研究》2019年第11期。此外已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險的風險分擔機制和補償機制能夠降低醫(yī)療服務的相對價格，減少社會參保人員繳納的醫(yī)療服務費用，進而能夠刺激老年人醫(yī)療服務需求擴大，尤其對于低收入群體的老年人，醫(yī)療保險的補償機制能夠顯著提高其醫(yī)療服務利用可及性，縮小醫(yī)療服務利用存在的不平等現(xiàn)象。(14)Wagstaff A., Lindelow M. Can Insurance Increase Financial Risk? The Curious Case of Health Insurance in China. Journal of Health Economics, 2008, 27(4):990-1005.結(jié)合上述分析，本文提出以下假說。

假說b：醫(yī)療保險通過降低老年人慢性病發(fā)生率，進而有助于保障老年人健康水平。

假說c：醫(yī)療保險通過加強老年人醫(yī)療服務利用，進而有助于保障老年人健康水平。

二、數(shù)據(jù)來源、模型設定與變量選取

(一)數(shù)據(jù)來源

本文采用的數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)。CHARLS是針對中國45歲及以上人群家庭和個人的抽樣調(diào)查，該調(diào)查于2011年展開全國基線調(diào)查，覆蓋150個縣級單位，450個村級單位，涉及1萬戶家庭中的1.7萬人，這些樣本以后每兩年追蹤一次。調(diào)查內(nèi)容包括個人基本信息、家庭信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保險與保健、退休與養(yǎng)老金、收入、支出與資產(chǎn)及住房情況等，數(shù)據(jù)質(zhì)量相對較高，信息相對較全，符合本文的需要。本文采用的是2015年CHARLS數(shù)據(jù)，共調(diào)查家庭10822戶，本文基于對數(shù)據(jù)質(zhì)量和研究主體的需要，最終整理得到涉及60歲及以上老年人共計5960個微觀樣本。

(二)模型構建

為了考察醫(yī)療保險對老年人健康的影響，設定如下計量模型(1)：

health=α0+α1insurance+α2age+α3register+α4marriage+α5education

+α6gender+α7drink+α8smoke+ε

模型(1)中，health表示老年人健康，insurance表示是否參加醫(yī)療保險，age表示年齡，register表示戶口類型，marriage表示婚姻狀況，education表示教育狀況，gender表示性別，drink表示是否喝酒，smoke表示是否抽煙。

進一步，為了研究醫(yī)療保險對老年人健康的影響機制，我們在模型(1)基礎上引入主要變量medi及其與核心解釋變量insurance的交乘項insurance×medi，構建如下計量模型(2)：

health=β0+β1insurance+β2medi+β3insurance×medi+β4age+β5register+

β6marriage+β7education+β8gender+β9drink+β10smoke+ε

模型(2)中，主要變量medi分別包括慢性病發(fā)生率和醫(yī)療服務利用，如果慢性病和醫(yī)療服務利用是醫(yī)療保險影響老年人健康的作用機制，那么交乘項insurance×medi的系數(shù)β3異于0且在統(tǒng)計水平下顯著。

(三)變量選取

1.被解釋變量

本文的被解釋變量是老年人健康，本文將從身體機能健康和心理健康兩個維度對老年人健康進行測度。針對老年人身體機能健康，CHARLS問卷中包含一組老年人身體機能量表，問題涉及“穿衣是否有困難”“洗澡是否有困難”“起床下床是否有困難”等共計20個問題，問題答案均包含4項：“沒有困難”“有困難但仍可以完成”“有困難但需要幫助”“無法完成”，本文對這4項回答分別賦值為1分、2分、3分和4分，最后對這20個問題分數(shù)進行加總，分數(shù)越高意味著個體身體機能健康越差。針對老年人心理健康，CHARLS問卷中包含對個體抑郁程度進行的CESD-10量表測試，具體包含10個問題，涉及8個負面問題，如我因為一些小事而煩惱、我感到情緒低落等；2個正面問題，如我對未來充滿希望、我很愉快。問題答案均包含4項：“很少或根本沒有”“不太多”“有時或者說有一半的時間”“大多數(shù)時間”。對于負面問題，本文對這4項回答分別賦值為1分、2分、3分和4分，而對于正面問題，本文對這4項回答分別賦值為4分、3分、2分和1分，最后對這10個問題分數(shù)進行加總，分數(shù)越高意味著個體心理健康越差。

2.核心解釋變量

本文的核心解釋變量為是否參加了醫(yī)療保險。CHARLS問卷調(diào)查中詢問“您本人目前參加了一項什么醫(yī)療保險？”，將回答參加“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”“新型農(nóng)合合作醫(yī)療保險”“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(合并城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)”“公費醫(yī)療”“醫(yī)療救助”“城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險”任意一項的賦值為1，表示參加了醫(yī)療保險，其余回答賦值為0，表示沒有參加醫(yī)療保險。

3.主要變量

本文主要變量是慢性病發(fā)生率和醫(yī)療服務利用。針對慢性病發(fā)生率測度，CHARLS問卷針對被訪者提問“是否有醫(yī)生告訴您有以下慢性?。俊?，選項包括“高血壓病”“血脂異?！钡裙灿?4種慢性病，本文通過統(tǒng)計個體慢性病患病數(shù)量，將其作為慢性病發(fā)生率的測度指標。針對醫(yī)療服務利用，本文采用兩種指標進行測度，一種是個體“過去一年住院總費用”，另一種是“過去一個月門診總費用”。

4.控制變量

此外我們控制了一些可能會影響老年人健康的變量，包括戶口類型、婚姻狀況、教育狀況、年齡、性別、是否抽煙、是否喝酒。

表1顯示了各變量定義與數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計。

表1 各變量定義與數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計

三、實證檢驗

(一)醫(yī)療保險對老年人健康影響的回歸結(jié)果

在醫(yī)療保險對老年人健康影響回歸之前，本文進一步考慮模型(1)可能存在內(nèi)生性問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險與老年人健康可能存在著反向因果關系。醫(yī)療保險可能對老年人健康產(chǎn)生一定的影響，但是老年人健康也會對是否參加醫(yī)療保險產(chǎn)生一定的影響。比如，如果老年個體健康狀況較差，那么其更可能傾向于參加醫(yī)療保險，進而導致老年人健康反向影響了是否參加醫(yī)療保險的行為，產(chǎn)生內(nèi)生性問題，導致原有的回歸結(jié)果有偏和非一致，因此本文通過選取合理的工具變量采用兩階段最小二乘法來解決這一問題。

本文選取的工具變量有兩個，分別是老年人個體所在省份宏觀層面的各省2014年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量和各省2015年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量。合理的工具變量通常要求既要與內(nèi)生工具變量之間具有較強的相關性，也要求與模型隨機誤差項無關。本文選取這兩個工具變量主要基于以下考慮：第一，從工具變量與內(nèi)生性變量相關的角度而言，各省宏觀層面參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量與微觀個體是否參?？赡艽嬖谥欢ǖ穆?lián)系，如一個省份參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量越多可能間接表明該省份微觀個體更傾向參加醫(yī)療保險。第二，從工具變量外生性的角度而言，省份參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量是宏觀層面數(shù)據(jù)，而老年人健康則是微觀層面數(shù)據(jù)，二者之間可能不存在一定的聯(lián)系。當然，這只是對選取工具變量合理性的初步分析，還有待后文通過檢驗驗證其合理性。

表2報告了醫(yī)療保險對老年人健康影響的回歸結(jié)果。表2第(1)～(2)列分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康采用最小二乘法報告的回歸結(jié)果，結(jié)果顯示是否參加醫(yī)療保險的回歸系數(shù)均顯著為負，表明采用最小二乘法回歸后醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康。表2第(3)～(5)列是進一步考慮內(nèi)生性問題后得到的回歸結(jié)果，其中表2第(3)列報告了兩階段最小二乘法的第一階段回歸結(jié)果，其中各省2014年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量與是否參加醫(yī)療保險之間存在顯著負相關，各省2015年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量與是否參加醫(yī)療保險之間存在顯著正相關。表2第(4)～(5)列分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康采用兩階段最小二乘法報告的第二階段回歸結(jié)果，Sargan值表明本文選取的工具變量是合理的，F(xiàn)值表明不存在弱工具變量問題。結(jié)果顯示采用工具變量解決內(nèi)生性問題后，是否參加醫(yī)療保險變量的回歸系數(shù)均顯著為負，表明醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，假說a得到驗證。對于老年人身體機能健康和老年人心理健康，與不控制內(nèi)生性問題相比，控制內(nèi)生性問題后是否參加醫(yī)療保險變量的回歸系數(shù)絕對值均出現(xiàn)上升，表明如果不處理內(nèi)生性問題醫(yī)療保險促進老年人身體機能健康和老年人心理健康的效應會被低估。

表2 醫(yī)療保險對老年人健康影響的回歸結(jié)果

注：圓括號內(nèi)為系數(shù)標準誤，方括號內(nèi)為P值。***、**和*分別表示在1%、5%和10%水平上顯著。下表同。

(二)醫(yī)療保險對老年人健康影響機制檢驗

對于模型(2)中是否參加醫(yī)療保險變量insurance存在的內(nèi)生性問題，本文依舊采用老年人個體所在省份宏觀層面的各省2014年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量和各省2015年參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)人員數(shù)量作為工具變量進行解決。同時，對于交乘項insurance×medi可能產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文采用medi×num2014和medi×num2015作為工具變量進行解決。

表3報告了醫(yī)療保險通過慢性病發(fā)生率影響老年人健康機制檢驗。表3第(1)～(2)列是分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康采用最小二乘法回歸報告的機制檢驗回歸結(jié)果，結(jié)果顯示是否參加醫(yī)療保險變量的回歸系數(shù)均顯著為負，表明參加醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，同時慢性病數(shù)量回歸系數(shù)顯著為正，表明慢性病數(shù)量顯著降低了老年人身體機能健康和老年人心理健康。本文關注的關鍵變量insurance×numman交乘項系數(shù)顯著為負，表明參加醫(yī)療保險能夠顯著降低慢性病發(fā)生率，進而有利于促進老年人身體機能健康和老年人心理健康。表3第(3)～(4)列是在考慮內(nèi)生性問題后分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康的機制檢驗結(jié)果，Sargan值表明本文選取的工具變量是合理的，Minimum eigenvalue統(tǒng)計量表明不存在弱工具變量問題。結(jié)果顯示是否參加醫(yī)療保險變量的回歸系數(shù)均顯著為負，慢性病數(shù)量回歸系數(shù)顯著為正，同樣表明參加醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，慢性病數(shù)量顯著降低了老年人身體機能健康和老年人心理健康。insurance×numman交乘項顯著為負，表明進一步控制內(nèi)生性問題后，參加醫(yī)療保險能夠顯著降低慢性病發(fā)生率，進而有利于促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，即本文提出的假說b得到驗證。同時對于老年人身體機能健康和老年人心理健康，與不處理內(nèi)生性問題相比，處理內(nèi)生性問題后相關系數(shù)得到提高，表明如果不處理內(nèi)生性問題醫(yī)療保險通過降低慢性病發(fā)生率促進老年人身體機能健康和老年人心理健康的機制效應會被低估。

表3 慢性病發(fā)生率機制檢驗

表4報告了醫(yī)療保險通過醫(yī)療服務利用影響老年人健康的機制檢驗。表4第(1)～(4)列是采用住院總費用作為醫(yī)療服務利用測度指標進行的檢驗，其中第(1)～(2)列是分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康采用最小二乘法報告的機制檢驗回歸結(jié)果，結(jié)果顯示是否參加醫(yī)療保險的回歸系數(shù)均顯著為負，表明參加醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，同時住院總費用回歸系數(shù)顯著為負，表明醫(yī)療服務利用顯著提高了老年人身體機能健康和老年人心理健康。本文關注的關鍵變量insurance×exp1交乘項系數(shù)顯著為負，表明參加醫(yī)療保險能夠顯著提高老年人醫(yī)療服務利用，進而有利于促進老年人身體機能健康和老年人心理健康。表4第(3)～(4)列是在考慮內(nèi)生性問題后分別針對老年人身體機能健康、老年人心理健康的機制檢驗結(jié)果，Sargan值表明本文選取的工具變量是合理的，Minimum eigenvalue統(tǒng)計量表明不存在弱工具變量問題。結(jié)果顯示是否參加醫(yī)療保險變量的回歸系數(shù)均顯著為負，住院總費用回歸系數(shù)顯著為負，同樣表明參加醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，醫(yī)療服務利用顯著提高了老年人身體機能健康和老年人心理健康。insurance×exp1交乘項顯著為負，表明進一步控制內(nèi)生性問題后，參加醫(yī)療保險能夠顯著提高老年人醫(yī)療服務利用，進而有利于促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，即本文提出的假說c得到驗證。同時對于老年人身體機能健康和老年人心理健康，與不處理內(nèi)生性問題相比，處理內(nèi)生性問題后相關系數(shù)得到提高，表明如果不處理內(nèi)生性問題醫(yī)療保險通過提高老年人醫(yī)療服務利用進而促進老年人身體機能健康和老年人心理健康的機制效應會被低估。

表4第(5)～(8)列是采用門診總費用作為醫(yī)療服務利用測度指標進行的檢驗，結(jié)果與采用住院總費用回歸結(jié)果相似，同樣發(fā)現(xiàn)參加醫(yī)療保險能夠顯著促進老年人身體機能健康和老年人心理健康，醫(yī)療服務利用顯著提高了老年人身體機能健康和老年人心理健康。insurance×exp2交乘項顯著為負，表明參加醫(yī)療保險能夠顯著提高老年人醫(yī)療服務利用，進而有利于促進老年人身體機能健康和老年人心理健康。同時發(fā)現(xiàn)對于老年人身體機能健康和老年人心理健康，如果不處理內(nèi)生性問題醫(yī)療保險通過提高老年人醫(yī)療服務利用進而促進老年人身體機能健康和老年人心理健康的機制效應會被低估。

表4 醫(yī)療服務利用機制檢驗

四、結(jié)論與政策建議

健康問題是老年人群體關注的重點問題，尤其在當前人口老齡化趨勢不斷加劇的情況下，提升老年人健康迫在眉睫。本文采用2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)從身體機能健康和心理健康兩個維度考察了醫(yī)療保險對老年人健康的影響，并進一步檢驗了醫(yī)療保險對老年人健康的影響機制。研究結(jié)論可歸納為以下三點：

第一，參加醫(yī)療保險的老年人其身體機能健康和心理健康均得到了顯著提高。醫(yī)療保險較大的覆蓋面和較高的報銷比例能夠保障老年人獲取醫(yī)療服務的公平性和可及性，而且隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大和保障水平的不斷提高，老年人獲取醫(yī)療服務的公平性和可及性不斷地得到完善，這將有利于充分發(fā)揮醫(yī)療保險促進老年人健康的功能。

第二，醫(yī)療保險能夠顯著降低老年人慢性病發(fā)生率，進而有助于促進老年人身體機能健康和心理健康。一方面醫(yī)療保險能夠保障老年人群體及時就醫(yī)，進而在一定程度上避免了因小病積累拖成慢性病的概率；另一方面醫(yī)療保險能夠改善老年人日常生活健康行為，進而有利于降低與日常行為密切相關的慢性病發(fā)生概率。

第三，醫(yī)療保險能夠顯著提高老年人的醫(yī)療服務利用，進而有助于促進老年人身體機能健康和心理健康。醫(yī)療保險的風險分擔機制和補償機制能夠降低醫(yī)療服務的相對價格，能夠有效地刺激老年人醫(yī)療服務需求擴大。

結(jié)合研究結(jié)論，本文提出以下建議：一是進一步擴大醫(yī)療保險制度的老年人覆蓋群體。醫(yī)療保險能夠切實保障老年人獲取醫(yī)療資源公平性和可及性，這是醫(yī)療保險促進老年人健康水平提高的前提，因此通過進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，能夠更好的保障老年人獲取醫(yī)療資源的公平性和可及性，進而有利于充分發(fā)揮醫(yī)療保險保障老年人健康的作用。二是適度提高老年人醫(yī)療保險待遇水平。老年階段是疾病發(fā)生頻繁的階段，也是最需要醫(yī)療保險保障的階段，通過適度提高老年人醫(yī)療保險待遇水平，能夠有效地抑制慢性病發(fā)生率，能夠促進老年人對醫(yī)療服務的利用，進而可以更為有效的保障老年人的健康水平。三是發(fā)展老齡服務產(chǎn)業(yè)，以充分適應我國嚴峻的人口老齡化發(fā)展趨勢，明確老齡服務產(chǎn)業(yè)中政府與市場的關系，充分認識老齡服務產(chǎn)業(yè)的有效需求，提高老年服務專業(yè)化，以滿足老年群體的服務需求。